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Le nouveau contrat responsable - Mutuelle SMI

Le nouveau contrat responsable

26/09/16 - Article - SMI

 La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 a mis en place une réforme qui vise à renforcer les conditions à remplir pour qu’un contrat d’assurance santé soit responsable. Tout savoir sur le Nouveau Contrat Responsable.

QU’EST-CE QUE LE NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE ?

Dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie, la notion de « contrat responsable » est ainsi entrée en vigueur le 1er janvier 2006. Dans ce dispositif, le patient est incité à respecter le parcours de soins par une prise en charge de qualité sur les actes respectant le parcours.

QUELLES SONT SES CARACTÉRISTIQUES ?

La notion de contrat responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges avec notamment :

  • La mise en place de plafonds et planchers de prise en charge distincts par prestation afin de limiter les dépassements d’honoraires
  • L’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1€
  • La prise en charge totale ou partielle du ticket modérateur et du forfait journalier

ET PRÉCISÉMENT ?

Consultations et actes médicaux
Prise en charge de l’intégralité du Ticket Modérateur. A l’exception :

  • Des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécurité sociale
  • De l’homéopathie
  • Des cures thermales

Dépassement d’honoraires
Plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS)
Si le médecin n’a pas signé le CAS, le remboursement du dépassement d’honoraires par l’organisme assureur est limité au plus bas des deux plafonds suivants :

  • 100% du tarif opposable de la Sécurité sociale (tarif conventionné secteur 1)
  • Montant de prise en charge du dépassement d’honoraires des médecins adhérents au CAS, minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité

Optique
Si le contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur, le contrat responsable doit inclure :

  • Des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections
  • La limitation de la monture à 150 € maximum par équipement  (monture + verres)
  • La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue

Forfait journalier hospitalier
Prise en charge intégrale sans limitation de durée
A l’exception des Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) et des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l’organisme complémentaire reste facultative.

MISE EN CONFORMITÉ, QUELS SONT VOS AVANTAGES ?

Vous continuerez à bénéficier d’un régime fiscal et social favorable :

  • Un taux favorable de TSCA (Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance) de 7% au lieu de 14 %
  • La part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d’un plafond) si le contrat est collectif et obligatoire
  • La part de cotisations financée par le salarié est déductible de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond)

QUEL EST LE DÉLAI DE MISE EN CONFORMITÉ ?

Le dispositif du contrat responsable est entré en vigueur pour les contrats conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. Toutefois, une exception est faite pour les contrats collectifs obligatoires mis en place antérieurement au 9 août 2014. Ces derniers bénéficieront d’une période transitoire jusqu’à la prochaine révision de l’acte fondateur  instituant le régime frais de santé au sein de l’entreprise et ce, au maximum jusqu’au 31 décembre 2017.

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