FOIRE AUX QUESTIONS

Vous devez nous transmettre la copie de votre dernière attestation Vitale et, le cas échéant, celle de l’ensemble de vos bénéficiaires.

La grande majorité des contrats impose le début de l’année civile pour effectuer ce changement. Il est important de nous transmettre cette demande via votre Espace Adhérent au mois de novembre ou décembre. Si vous changez de situation de famille, en fonction de votre contrat, vous pourrez bénéficier de ce changement de garanties en cours d’année (sur présentation d’un justificatif).

Vous devez nous adresser un courrier, un fax, un e-mail ou nous appeler.

Rendez-vous dans votre Espace Adhérent, rubrique Mes demandes. Pensez à vous munir de votre relevé d’identité bancaire en format numérique.

Vous pouvez la télécharger dans votre Espace Adhérent ou en obtenir un duplicata.

Rendez-vous dans votre Espace Adhérent, rubrique Mes demandes.

Oui, si cette personne est considérée comme ayant droit et figure sur votre attestation de Sécurité sociale.

Vous devez nous envoyer un certificat de scolarité pour l’année universitaire à venir et une attestation de Sécurité sociale étudiant si ce n’est déjà fait.

Vous avez la faculté de vous adresser au médiateur de la consommation de la Mutualité Française. La décision rendue par ce médiateur est sans appel.

Le médiateur peut être saisi soit :

• Par courrier à l’attention de :
  Monsieur le médiateur de la consommation de la mutualité française
  FNMF
  255 rue de Vaugirard 75719 Paris cedex 15

• Soit directement via le formulaire figurant sur le site internet du médiateur : https://www.mediateur-mutualite.fr/

Le médiateur peut être saisi par l’adhérent ou son ayant droit après épuisement des procédures internes de règlement des litiges propres à la mutuelle et seulement si aucune action contentieuse n’a été engagée. Le règlement de la médiation adoptée par
la Fédération Nationale de la Mutualité Française est disponible sur le site internet de SMI et de la FNMF.

Toute réclamation peut être adressée à SMI par :

• Courrier
  À l’attention du Service Qualité,
  2 rue de Laborde CS 40041 – 75374 PARIS CEDEX 08 ;
• Espace Adhérent, rubrique Mes demandes ;
• Téléphone
  Au numéro de téléphone non surtaxé figurant sur votre attestation de tiers payant.

Il vous suffit de vous rendre dans votre Espace Adhérent, rubrique Mes demandes. N’oubliez pas de nous transmettre une copie de votre nouvelle attestation Vitale si votre changement d’adresse a entraîné un changement de caisse primaire d’assurance maladie.

Vous devez transmettre un acte de naissance et un bulletin d’adhésion mentionnant votre enfant au Service adhésions SMI. Un double sera transmis au Service prestations pour le versement éventuel d’une allocation naissance si celle-ci est prévue par votre contrat. Vous pouvez effectuer cette demande depuis votre Espace Adhérent, rubrique Mes demandes.

Pourquoi nous le signaler ?

• pour actualiser votre attestation de tiers payant (nom de jeune fille devient nom épouse) ;
• pour le versement éventuel d’une prime (selon votre contrat et sur présentation d’un acte de mariage) ;
• pour l’adhésion possible du conjoint (s’il est adhérent d’une complémentaire obligatoire ou non. Pour cela, il faut compléter un bulletin d’adhésion et fournir une copie de l’attestation Vitale pour permettre la télétransmission)

Pourquoi nous le signaler ?

• en cas de changement de nom (le nom d’épouse devenant le nom patronymique), il vous faut fournir une pièce officielle ;
• pour procéder éventuellement à la radiation du conjoint.

Sur présentation d’un acte de décès et d’un justificatif d’hérédité (acte d’hérédité, acte notarial, etc.) les bénéficiaires désignés percevront les prestations garanties.

Vous pouvez y accéder via votre Espace Adhérent, rubrique Mes remboursements.

Si vous avez une attestation de tiers payant, et que vous avancez la part mutuelle, il convient de demander à votre pharmacien une facture subrogatoire précisant que vous avez réglé le ticket modérateur, et nous l’adresser pour obtenir le remboursement.

Si vous êtes en télétransmission, le délai de remboursement est de 48 heures. Si vous n’êtes pas en télétransmission, vous devez nous faire parvenir les décomptes de Sécurité sociale. Dès réception de ces documents, nous remboursons sous 48 heures.

Présentez-la au professionnel de santé agréé (cf. prestations figurant sur votre carte).

Pour bénéficier du tiers payant, assurez-vous que votre professionnel de santé mette à jour vos informations et surtout le numéro AMC indiqués à l’intérieur de votre attestation de tiers payant.

Avant tout envoi, veuillez faire codifier à la nomenclature française les prestations prises en compte par la Sécurité sociale puis nous les adresser.

Vous pouvez demander ce certificat dans votre Espace Adhérent.

Rendez-vous dans votre Espace Adhérent, rubrique Mes demandes.

La prise en charge n’est pas délivrée dans le cas d’une maternité.

La portabilité est un dispositif permettant à un salarié de bénéficier de la mutuelle de son entreprise à l’issue de son contrat de travail.

La portabilité est soumise à conditions et ne peut excéder une période de douze mois.

Le dispositif est applicable pour tous les salariés en cas de rupture de leur contrat de travail dans le cadre d’un contrat collectif et donnant lieu a une prise en charge par Pôle emploi.

• les retraités ;
• les salariés licenciés pour faute lourde ;
• les démissionnaires sans motif légitime.

Lors de la réception de la radiation transmise par l’employeur, SMI  adresse une proposition de continuité à l’adhérent.

Oui, sur présentation du justificatif d’indemnisation de Pôle emploi notifiant la période de carence.

Il s’agit d’une complémentaire santé qui favorise le recours au parcours de soins coordonnés (consultation du médecin traitant avant de prendre rendez-vous
avec un spécialiste).

Il doit respecter un cahier des charges comprenant des garanties minimales, ainsi
que des plafonds de couverture appliqués à certains postes de soins et aux dépassements d’honoraires.

Cette mesure a été prise afin que les contrats de complémentaire santé demeurent des contrats responsables et conservent leurs avantages associés, à savoir :

• une taxe sur les conventions d’assurance (TSCA) au taux réduit de 7% (0% pour les agricoles) ;
• la part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d’un plafond) si le contrat est collectif et obligatoire ;
• la part de cotisations financée par le salarié est déductible de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond) ;
• la possibilité de bénéficier de l’ACS (aide à la complémentaire santé) ;
• la déductibilité fiscale « Madelin » pour les adhérents TNS (cotisations du gérant déductibles des bénéfices industriels et commerciaux).

Pour tous les contrats santé souscrits à titre individuel ou collectif : le taux de TSCA (Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance) passe de 7 à 14 %.

Pour les contrats santé collectif souscrits par l’intermédiaire de votre entreprise, il y a également :

• l’application de charges sociales sur la part patronale de la cotisation ;
• la non déductibilité de la cotisation du salarié de son revenu imposable.

Toutes les complémentaires santé sont concernées par le contrat responsable, y compris celles souscrites à titre collectif par l’intermédiaire de votre entreprise.

Les trois niveaux de garanties proposés aux bénéficiaires de l’ACS respectent les règles du  contrat responsable.

Pour limiter votre reste à charge, SMI met à votre disposition une offre de surcomplémentaire, SMI SANTÉ + .

Tous les Français, adhérant à une complémentaire santé responsable peuvent bénéficier du 100% Santé.
Le panier de soins des assurés ayant droit à la CMU-c (couverture maladie complémentaire destinée à faciliter l’accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière) permet également d’avoir accès à des lunettes, des soins dentaires et des prothèses auditives sans reste à charge, en cohérence avec la mise en place du 100 % Santé.
[Pour rappel : Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Il s’agit d’une complémentaire santé qui favorise le recours au parcours de soins coordonnés. Il doit respecter un cahier des charges comprenant des garanties minimales, ainsi que des plafonds de couverture appliqués à certains postes de soins.]

Seules les dépenses de santé rentrant dans le cadre d’un panier de soins 100% Santé en optique, dentaire ou audiologie seront prises en compte en intégralité par SMI et la Sécurité sociale. Hors du panier de soins 100% Santé, un reste à charge peut subsister selon le niveau de couverture souscrit.
Le panier 100% Santé en optique

Il comprend :
– au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents ;
– au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents ;
– plusieurs traitements de verre garantis (traitement anti-rayures, anti-reflets et verres amincis).

Le panier 100% Santé en audiologie

À compter du 1er janvier 2021, il incluera :
– tous les types d’aides auditives : contour d’oreille classique, contour d’oreille à écouteur déporté et intra-auriculaire ;

– 12 canaux de réglage afin d’assurer une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) ;

– au moins trois des options suivantes, pour permettre à l’assuré de choisir parmi différentes fonctionnalités selon ses besoins : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération.

Le panier 100% Santé en dentaire

Il sera intégralement remboursé à compter du 1er janvier 2021. Il comprend :
– des prothèses dentaires de qualité prises en charge en fonction du matériau de la prothèse et de la localisation de la dent ;
– l’obligation pour le chirurgien-dentiste de présenter un devis comportant une description détaillée du traitement et matériaux utilisés.

Plusieurs paramètres influent sur l’évolution des cotisations. Les tarifs évoluent annuellement au regard notamment de la dérive estimée des dépenses de santé au niveau national, du niveau de consommation propre à votre entreprise, du niveau d’évolution du plafond annuel de la Sécurité sociale, des évolutions réglementaires et des éventuels aménagements de garanties. C’est l’appréciation de ces différents paramètres qui influent sur la variation de la cotisation.

Non, le 100% Santé impacte uniquement les contrats de complémentaire santé.

L’intérêt de ces réseaux est de bénéficier de tarifs préférentiels chez des professionnels référencés et donc d’accéder à des biens de qualité. Ils dispensent également l’adhérent d’avancer les frais médicaux.

Seuls les professionnels de santé en optique, dentaire et audiologie sont concernés. Ils seront soumis à des prix limites de vente (optique, audiologie) et des honoraires limites de facturation (dentaire) sur les équipements du panier 100 % Santé.

Les équipements inclus dans les paniers de soins 100% Santé remboursés intégralement répondront aux exigences standards de chaque poste. Il sera possible de choisir des équipements haut de gamme mais ils ne se seront pas inclus dans les paniers de soins 100% Santé.

En optique, pour les plus de 16 ans, la durée minimale avant renouvellement sera fixée à 2 ans avec la possibilité d’un renouvellement anticipé en cas de dégradation de la vue justifiée par une prescription médicale. Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, cette durée sera de 1 an. Pour les enfants de moins de 6 ans, ce délai d’un an s’applique sauf mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage (délai ramené à 6 mois).
En audiologie, la durée minimale avant renouvellement sera fixée à 4 ans.

Les paniers de soins 100% Santé prévoient de traiter l’ensemble des troubles visuels.
Par ailleurs, il est toujours possible de pouvoir associer des verres comportant des corrections différentes.

La prise en charge par le 100% Santé en dentaire concerne un grand nombre d’actes prothétiques (actes concernés : inlays-core et prothèses – couronnes, bridges), elle est déterminée en fonction des matériaux utilisés pour les prothèses et de la localisation des dents.

Le remboursement de la Sécurité sociale intervient par application d’un taux à la base de remboursement déterminée pour un acte médical donné (ex : taux de 60 % en optique). C’est SMI qui prendra en charge l’intégralité du montant restant de la prestation sur les paniers de soins 100% Santé.

Tous les contrats seront mis en conformité à partir du 1er janvier 2021.

iSanté est le prestataire auquel SMI a confié la gestion du tiers payant hospitalier pour les soins externes et les frais de séjour. Il s’agit d’un nouveau service proposé par SMI.

Le tiers payant permet de dispenser les patients de l’avance des frais relatifs à leur hospitalisation. C’est l’Assurance maladie et la complémentaire santé qui se chargent de verser les sommes dues directement aux professionnels de santé.

Les frais de séjour concernent la prise en charge d’un séjour plus ou moins long dans un établissement hospitalier ou dans une clinique. Le séjour peut avoir une durée d’un jour à plusieurs mois.

Ce service permet de faciliter vos démarches des adhérents. Vous n’avez plus besoin de faire votre demande de prise en charge hospitalière. Les hôpitaux et les cliniques conventionnés iSanté (92% des établissements partenaires de SMI) se chargeront de cette demande.

Ce service vous permet également  de connaître quasi instantanément les prestations couvertes par votre contrat frais de santé.

Tous les établissements conventionnés iSanté ont accès à la plateforme de demande de prise en charge.  iSanté continue ses démarches de conventionnement auprès des autres établissements afin d’augmenter ce chiffre.

Vous devez demander à votre établissement de santé s’il est conventionné iSanté pour les soins externes et les frais de séjour.

Une prise en charge formalise l’engagement pris par SMI auprès de  l’établissement d’acquitter la facture pour les prestations accordées. Il revient donc à l’établissement de mener les démarches administratives. Pour cela, une plateforme informatique dédiée est à leur disposition pour faire les demandes de prises en charge.

Il vous suffit de présenter votre carte de tiers payant lors de la préparation administrative de votre séjour, au service des admissions de l’établissement de santé. Celui-ci se chargera de la demande de prise en charge en ligne.

Les informations qui doivent être communiquées à l’établissement de santé sont le numéro de Sécurité sociale, la date de naissance et le numéro d’adhérent. Toutes ces informations sont présentes sur la carte de tiers payant. L’établissement de santé devra ensuite saisir le numéro d’entrée, la date d’entrée, le début de la période de prise en charge, la durée estimée du séjour, la discipline concernée et les prestations demandées.

La demande de prise en charge est envoyée en temps réel à SMI dont le système d’information valide ou non les prestations souhaitées au regard des garanties de votre contrat.

La réponse est immédiate. La prise en charge mentionne les modalités de remboursement des prestations au titre du tiers payant. La prise en charge permet de provisionner le séjour. Elle est valable pour une durée mentionnée sur l’accord délivré.

Les prestations pouvant être prises en charge sont (en fonction des garanties du contrat) :

• tout ou partie des frais d’hospitalisation ;
• les dépassements d’honoraires dans la limite des garanties souscrites ;
• le forfait journalier en conformité avec les tarifs en vigueur ;
• la chambre particulière en fonction des accords tarifaires et dans la limite des garanties souscrites ;
• la participation forfaitaire pour les actes médicaux lourds.

La durée prévisionnelle du séjour maximum dépend du mode de traitement et de la nature des prestations. Au-delà de cette durée, l’établissement de santé devra faire une demande de prise en charge complémentaire.

Si l’établissement  de santé a effectué la demande via la plateforme, la réponse est affichée en ligne quasi instantanément. Si le professionnel de santé a adressé sa demande au service de gestion d’iSanté sans passer par la plateforme, une réponse est envoyée par le même canal (courrier, mail ou fax). Elle comprend un message de rejet ou d’accord. Dans ce dernier cas, l’accord est joint, mentionnant les prestations prises en charge et pour chacune, l’expression de la garantie du remboursement du régime complémentaire.

La prise en charge délivrée est le reflet des garanties du contrat. Si une prestation est refusée, c’est qu’elle n’est pas couverte par le contrat ou que les droits ne sont pas (ou ne sont plus) actifs à la date des soins.

L’annulation d’une demande prise en charge peut être réalisée par l’établissement de santé. Elle annule la garantie de paiement auprès de celui-ci.

À compter du 1^er janvier 2021, les demandes de prises en charge hospitalières doivent être effectuées par l’établissement de santé dans lequel vous allez séjourner.

Le terme « prévoyance » regroupe l’ensemble des garanties et des assurances qui couvrent les risques d’arrêt de travail, d’invalidité et de décès.

• Décès : il s’agit de prestations permettant aux proches de l’assuré décédé de faire face à une perte de revenus. Ces garanties peuvent donner lieu à plusieurs formes de prestations : capitaux décès, rente de conjoint, rente d’éducation, etc.

• Incapacité de travail : il s’agit de prestations destinées à combler la perte de revenus liée à l’arrêt de travail de l’assuré. Ces prestations sont versées sous forme d’indemnités journalières en complément de la Sécurité sociale. L’incapacité peut être temporaire ou permanente.

• Invalidité : il s’agit de prestations destinées à combler la perte de revenus liée à l’arrêt de travail de l’assuré. La pension d’invalidité varie selon la capacité de l’assuré à exercer une activité professionnelle. Il existe trois catégories distinctes, définies par la Sécurité sociale.

La prévoyance collective permet de compléter les prestations du régime obligatoire. Elle est mise en place par l’employeur par la voie d’un acte juridique formalisé (accord collectif, décision unilatérale de l’employeur, etc.) Les salariés bénéficient de prestations à un coût mutualisé.

Un régime de prévoyance collectif est un régime qui s’applique à toute ou partie des catégories de salariés de l’entreprise, définie objectivement au préalable, en application des textes en vigueur.

En matière de prévoyance, l’entreprise doit faire face à deux obligations :

• le financement, au titre de la prévoyance de ses salariés « cadres et assimilés », d’une cotisation égale à 1,50% de la tranche A des salaires, affectée en priorité à la couverture d’avantages en cas de décès (Article 1 de l’accord du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance) ;
• la Convention collective nationale dont dépend l’entreprise peut prévoir la mise en place obligatoire de garanties de prévoyance collective. L’entreprise peut également proposer des garanties supérieures à ses salariés, dans le cadre de sa politique de rémunération globale.

Pour le salarié :

• un contrat collectif d’entreprise permet de bénéficier d’une protection sociale à un tarif mutualisé ;
• la participation de l’employeur sur la cotisation réduit d’autant la charge financière du salarié.

Pour l’employeur :

• le caractère obligatoire et collectif du contrat font partie des conditions indispensables lui permettant de bénéficier des dispositifs de déductibilité fiscale et d’exonération de cotisations de Sécurité sociale sur son financement ;
• l’employeur peut aussi utiliser le contrat comme un outil de fidélisation de ses collaborateurs, dans le cadre de sa politique de rémunération globale ;
• le contrat obligatoire permet à l’employeur de répondre à ses obligations légales ou conventionnelles.

Des prestations en cas d’arrêt de travail, d’invalidité et de décès sont versées par la Sécurité sociale, mais elles sont souvent insuffisantes. Un incident, même bénin, peut rendre la vie beaucoup moins facile : perte de revenus, problèmes d’organisation au quotidien (tâches ménagères), hospitalisation prolongée. En cas de conséquences plus lourdes, comme une invalidité, la personne concernée peut être obligée de réaménager son habitat, d’acheter un matériel approprié pour l’aider au quotidien. La Sécurité sociale ne permet pas de couvrir l’ensemble de ces frais.

La prévoyance collective permet de compléter les prestations du régime obligatoire.
Chez SMI, nous couvrons les conséquences d’un événement en versant une prestation financière, et en mettant à  disposition des services pour vous simplifier la vie après un accident.

Les garanties prévues par une convention ne sont qu’un minimum que l’entreprise est tenue de respecter mais rien ne l’empêche de proposer de meilleures garanties.

• En cas de changement de CCN, et notamment s’il y a changement d’activité, l’entreprise est tenue de se mettre en conformité avec la nouvelle CCN appliquée.

• En cas de changement du contenu de la CCN, notamment après la signature d’un nouvel avenant portant sur la prévoyance, les entreprises qui sont adhérentes aux organisations patronales signataires de l’avenant (ou de l’accord) doivent appliquer ses nouvelles dispositions dès la date d’effet qui y est prévue. Pour les autres entreprises, il faut attendre au minimum la publication d’un arrêté dit d’extension pour que les nouvelles garanties prévues leur soient obligatoirement applicables.

Tous les salariés concernés par le régime de protection sociale doivent obligatoirement y adhérer.

Toutefois, des possibilités de dispense d’affiliation, limitativement énumérées, sont prévues. Une dispense s’entend d’une faculté pour certains salariés, en principe couverts par le régime, de ne pas y adhérer, sous réserve de satisfaire à certaines conditions.

Ces cas de dispense à l’initiative du salarié doivent figurer dans l’acte instituant le régime pour que le salarié puisse s’en prévaloir.

Cela concerne :

• les salariés embauchés avant la mise en place du régime par décision unilatérale de l’employeur ;
• les salariés embauchés sous contrat à durée déterminée ou en contrat de mission n’excédant pas un an ;
• les salariés à temps très partiel pour lesquels la cotisation du régime prévoyance serait au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Il existe d’autres cas de dispenses prévus par les textes mais ils sont plutôt adaptées aux frais de santé.

Dans ce cadre, selon la nature de l’acte instituant le régime et la volonté de l’employeur ou des partenaires sociaux, le régime peut ne prévoir aucune dispense, ou instaurer des dispenses plus allégées que ce que permet la réglementation.

L’exercice du recours contre tiers permet à SMI de se retourner contre le responsable d’un accident (ou de son assurance) afin d’obtenir le remboursement des frais de santé engagés pour son adhérent victime de cet accident. Ainsi, l’exercice du recours contre tiers permet de mettre à la charge du responsable d’un accident et/ou agression dont a été victime un adhérent de SMI les conséquences financières induites par la réalisation de cet accident et/ou agression et supportées par la mutuelle.

Non, SMI a également vocation à exercer un recours contre tiers dans le cas où l’adhérent victime d’un accident et/ou d’une agression serait un ayant droit inscrit sur le contrat mutualiste d’un membre participant.

L’accident et les événements déclencheurs du recours contre tiers correspondent aux événements pouvant entraîner un dommage corporel tel que la survenance :

•  d’un accident de la circulation ;
• d’un accident de travail ;
• d’un accident lié à un élément matériel (travaux sur la chaussée, etc.) ;
• d’un accident sportif couvert par une assurance ;
• d’un incident avec un animal (blessure) ;
• d’un bénéficiaire victime de coup et blessure (agression, attentat, etc.) ;
• d’une erreur médicale ;
• etc.

Grâce à cette démarche, toutes les dépenses consécutives à l’accident et prises en charge par SMI pourront être supportées par le tiers responsable (ou son assureur).

L’accident peut être déclaré par l’adhérent, l’un de ses ayants droit victime d’un accident ou d’une agression. La déclaration peut également être faite par toute personne de leur entourage.

L’exercice d’un recours contre tiers n’a aucun impact sur la gestion de votre dossier et ce, quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident. Vos remboursements restent inchangés et ils seront effectués selon les conditions et taux habituels de votre garantie.

SMI a confié la gestion du recouvrement à la société Assia.
Pour déclarer l’accident dont vous avez été victime directement à la société Assia, rendez vous sur votre espace adhérent dans le menu « Mes demandes » puis sélectionnez la vignette « Déclarer un sinistre causé par un tiers ».

Pour en savoir plus, consultez notre vidéo.

La société Assia peut vous contacter par mail ou courrier pour vous demander de fournir des pièces justificatives indispensables au traitement de votre dossier.
Vous serez informé(e) de l’issue de votre dossier afin que vous puissiez également entamer des démarches similaires en vue d’obtenir le remboursement des éventuelles sommes qui seraient restées à votre charge.