FOIRE AUX QUESTIONS

FOIRE AUX QUESTIONS

1. ADHÉSION

  • Qu’appelle-t-on période de stage ou carence ?

    Cette période pendant laquelle vous ne bénéficiez pas de remboursements, peut-être supprimée sur présentation d’un certificat de radiation (datant de moins de 3 mois) à compter de la date de radiation, de votre précédente mutuelle.

  • Comment bénéficier de la télétransmission ?

    Vous devez nous transmettre la copie de votre dernière attestation vitale pour vous et, le cas échéant, celle de l’ensemble de vos bénéficiaires.

  • Comment changer d’option, de module, de garanties ?

    La grande majorité des contrats impose le début de l’année civile pour effectuer ce changement. Il est important de nous transmettre cette demande au mois de novembre ou décembre. Si vous changez de situation de famille, en fonction de votre contrat, vous pourrez bénéficier de ce changement de garanties en cours d’année (sur présentation d’un justificatif).

  • Comment-puis-je obtenir une autorisation de prélèvement ?

    Vous devez nous adresser un courrier, un fax, un e-mail ou nous appeler.

  • Je change de compte bancaire pour le virement de mes prestations que dois-je faire ?

    Vous devez nous adresser un relevé d’identité bancaire accompagné d’un courrier précisant que vos remboursements soient effectués sur ce nouveau compte.

  • Que faire en cas de perte de la carte Tiers-Payant ?

    Vous pouvez obtenir un duplicata en vous rendant dans votre espace adhérent « MON COMPTE » ou à l’accueil d’une de nos agences.

  • Comment inscrire mon enfant étudiant qui ne bénéficie pas de complémentaire santé ?

    Sur présentation d’un bulletin d’adhésion accompagné d’un certificat de scolarité et la copie de l’attestation vitale de la sécurité sociale étudiante.

  • Une personne résidant sous mon toit peut-elle être couverte sur mon contrat ?

    Oui, si cette personne est considérée comme ayant droit et figure sur votre attestation de Sécurité sociale.

  • A la rentrée universitaire, quelles formalités dois-je effectuer ?

    Vous devez nous envoyer un certificat de scolarité pour l’année universitaire à venir et une attestation de Sécurité sociale étudiant si ce n’est déjà fait.

2. CHANGEMENT DE SITUATION

  • Changement d’adresse

    Il vous suffit de vous rendre dans votre espace « MON COMPTE » . N’oubliez pas, il est important de nous transmettre une copie de votre nouvelle attestation vitale si votre changement d’adresse a entraîné un changement de Caisse Primaire Assurance Maladie.

  • Quelles formalités en cas de naissance ?

    Il est important que vous transmettiez un acte de naissance et un bulletin d’adhésion mentionnant votre enfant au Service adhésions SMI. Un double sera transmis au Service prestations pour le versement éventuel d’une allocation naissance si celle-ci est prévue par votre contrat.

  • Quelles formalités en cas de mariage ?

    Pourquoi nous le signaler ?

    • pour actualiser votre carte de tiers payant (nom de jeune fille devient nom épouse)
    • pour le versement éventuel d’une prime (voir selon contrat, présentation d’un acte de mariage)
    • pour l’adhésion possible du conjoint (adhérent d’une complémentaire obligatoire ou non, compléter un bulletin d’adhésion + copie attestation vitale pour télétransmission)
  • Quelles formalités en cas de divorce ?

    Pourquoi nous le signaler ?

    En cas de changement nom (nom épouse devenant nom patronymique, fournir pièce officielle)

    Pour éventuellement radiation du conjoint.

  • Quelles formalités en cas de décès ?

    Sur présentation d’un acte de décès et justificatif d’hérédité (acte d’hérédité, acte notarial…) les bénéficiaires désignés percevront les prestations garanties.

3. PRESTATIONS

  • Comment accéder à mes remboursements ou garanties ?

    Vous pouvez y accéder via votre espace « MON COMPTE » .

  • Que faire si j’avance les frais de pharmacie ?

    Si vous avez une carte de tiers payant, et que vous avancez la part mutuelle, il convient de demander à votre pharmacien une facture subrogatoire précisant que vous avez réglé le ticket modérateur, et nous l’adresser pour obtenir le remboursement.

  • Sous quel délai serai-je remboursé(e) ?

    Si vous êtes en télétransmission, le délai de remboursement est de 48 heures. Si vous n’êtes pas en télétransmission, vous devez nous faire parvenir les décomptes de Sécurité sociale. Dès réception de ces documents, nous remboursons sous 48 heures.

  • Comment utiliser ma carte tiers payant ?

    Présentez la au professionnel de santé agréé (cf prestations figurant sur votre carte).

  • En cas de frais médicaux engagés à l’étranger, que dois-je faire pour être remboursé ?

    Avant tout envoi, veuillez faire codifier à la nomenclature française les prestations prises en compte par la Sécurité sociale puis nous les adresser.

4. DEMANDE DE DOCUMENTS

  • J’ai besoin d’un certificat de radiation

    Vous pouvez demander ce certificat dans votre espace « MON COMPTE » .

  • J'ai besoin d'une prise en charge hospitalière

    Vous pouvez soit nous appeler, soit la demander dans votre espace « MON COMPTE » .

    La prise en charge n’est pas délivrée dans le cas d’une maternité.

5. PORTABILITÉ

  • Qui peut bénéficier de la Portabilité ?

    Le dispositif mis en place est applicable pour tous les salariés en cas de rupture de leur contrat de travail dans le cadre d’un contrat collectif et donnant lieu a une prise en charge par Pôle Emploi.

    Les enfants nés en cours de contrat de portabilité.

  • Qui est exclu de la portabilité ?

    Les retraités

    Les salariés licenciés pour faute lourde

    Démission sans motifs légitimes

  • Qui gère l’envoi de la proposition de Portabilité ?

    Lors de la réception de la radiation transmise par l’employeur, SMI  adresse une proposition de continuité à l’adhérent.

  • Les adhérents en période de carence d’indemnisation ont-ils droits a la portabilité ?

    Oui, sur présentation du justificatif d’indemnisation de Pôle Emploi notifiant la période de carence.

6. CONTRAT RESPONSABLE

  • Qu’est-ce que le Nouveau Contrat Responsable ?

    La notion de contrat responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges respectant un certain nombre d’obligations et d’interdictions sur les contrats de complémentaire santé et notamment :

    • La mise en place de plafonds et planchers de prise en charge afin de limiter les dépassements d’honoraires
    • L’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales
    • La prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier suivant que le patient a, ou non, respecté le parcours de soins
  • Pourquoi avoir modifié mes garanties ? Quels sont mes avantages à continuer de bénéficier d’un contrat de complémentaire santé responsable ?

    Cette mesure a été prise afin que les contrats de complémentaire santé demeurent des contrats responsables et conservent leurs avantages associés, à savoir :

    • Une taxe sur les conventions d’assurance (TSCA) au taux réduit de 7% (0% pour les agricoles)
    • La part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d’un plafond) si le contrat est collectif et obligatoire
    • La part de cotisations financée par le salarié est déductible de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond)
    • La possibilité de bénéficier de l’ACS (aide à la complémentaire santé)
    • La déductibilité fiscale « Madelin » pour les adhérents TNS (cotisations du gérant déductibles des Bénéfices Industriels et Commerciaux)
  • Si mon contrat n’était pas responsable, quels en seraient les conséquences pour moi au plan social et fiscal ?

    Pour tous les contrats santé souscrits à titre individuel ou collectif : le taux de TSCA (Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance) passerait de 7 à 14 %.

    Pour les contrats santé collectif souscrits par l’intermédiaire de votre entreprise, il y aurait également :

    • Application de charges sociales sur la part patronale de la cotisation
    • La cotisation du salarié est non déductible de son revenu imposable

     

  • Mon entreprise est-elle concernée par le Nouveau Contrat Responsable ?

    Tous les contrats santé sont concernés par le Nouveau Contrat Responsable, y compris ceux souscrits à titre collectif par l’intermédiaire de mon entreprise. Si je bénéficie d’un contrat collectif santé (par l’intermédiaire de mon entreprise) : la date d’entrée en vigueur est entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2017, en fonction de la date de mise en place du contrat et des dates de modifications de l’acte juridique fondateur de ce contrat. Certaines entreprises peuvent ainsi bénéficier d’une « période transitoire » à la mise en conformité au Nouveau Contrat Responsable.

  • Je bénéficie de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS), le Nouveau Contrat Responsable a-t-il un impact pour moi ?

    Les 3 niveaux de garanties proposés aux bénéficiaires de l’ACS respectent les règles du Nouveau Contrat Responsable.

  • Que puis-je faire pour limiter mon reste à charge ?

    Pour limiter votre reste à charge, SMI met à votre disposition une offre surcomplémentaire SMI SANTÉ + .

  • Ma cotisation va-t-elle évoluer avec la mise en place du Nouveau Contrat Responsable ?

    Si j’ai souscrit à un contrat complémentaire santé à titre individuel, la cotisation indiquée dans l’avis d’échéance accompagnée du tableau de garanties modifié transmis en fin d’année intègre ces modifications.

    Si je bénéficie d’un contrat complémentaire santé à titre collectif, l’évolution de cotisation effectuée intègre ces modifications.