FOIRE AUX QUESTIONS

FOIRE AUX QUESTIONS

1. ADHÉSION

  • Comment bénéficier de la télétransmission ?

    Vous devez nous transmettre la copie de votre dernière attestation vitale pour vous et, le cas échéant, celle de l’ensemble de vos bénéficiaires.

  • Comment changer d’option, de module, de garanties ?

    La grande majorité des contrats impose le début de l’année civile pour effectuer ce changement. Il est important de nous transmettre cette demande au mois de novembre ou décembre. Si vous changez de situation de famille, en fonction de votre contrat, vous pourrez bénéficier de ce changement de garanties en cours d’année (sur présentation d’un justificatif).

  • Comment-puis-je obtenir une autorisation de prélèvement ?

    Vous devez nous adresser un courrier, un fax, un e-mail ou nous appeler.

  • Je change de compte bancaire pour le virement de mes prestations que dois-je faire ?

    Vous devez nous adresser un relevé d’identité bancaire accompagné d’un courrier précisant que vos remboursements soient effectués sur ce nouveau compte.

  • Que faire en cas de perte de la carte Tiers-Payant ?

    Vous pouvez obtenir un duplicata en vous rendant dans votre espace adhérent « MON COMPTE » ou à l’accueil d’une de nos agences.

  • Comment inscrire mon enfant étudiant qui ne bénéficie pas de complémentaire santé ?

    Sur présentation d’un bulletin d’adhésion accompagné d’un certificat de scolarité et la copie de l’attestation vitale de la sécurité sociale étudiante.

  • Une personne résidant sous mon toit peut-elle être couverte sur mon contrat ?

    Oui, si cette personne est considérée comme ayant droit et figure sur votre attestation de Sécurité sociale.

  • A la rentrée universitaire, quelles formalités dois-je effectuer ?

    Vous devez nous envoyer un certificat de scolarité pour l’année universitaire à venir et une attestation de Sécurité sociale étudiant si ce n’est déjà fait.

  • Comment contacter le médiateur ?

    Vous avez la faculté de vous adresser au médiateur de la consommation de la Mutualité Française. La décision rendue par ce médiateur est sans appel.

    Le médiateur peut être saisi soit :

     

    Par courrier à l’attention de :
    Monsieur le médiateur de la consommation de la mutualité française
    FNMF
    255 rue de Vaugirard 75719 Paris cedex 15

     

    Par mail : mediation@mutualite.fr

     

    Soit directement via le formulaire figurant sur le site internet du médiateur : https://www.mediateur-mutualite.fr/

     

    Le médiateur peut être saisi par l’adhérent ou son ayant droit après épuisement des procédures internes de règlement des litiges propres à la mutuelle et seulement si aucune action contentieuse n’a été engagée. Le règlement de la médiation adoptée par
    la Fédération Nationale de la Mutualité Française est disponible sur le site Internet de SMI et de la FNMF.

  • Comment faire une réclamation ?

    Toute réclamation peut être adressée à SMI par :

    • Courrier
      À l’attention du Service Qualité,
      2 rue de Laborde CS 40041 – 75374 PARIS CEDEX 08
    • Internet : www.mutuelle-smi.com, rubrique MON COMPTE
    • Téléphone
      Au numéro de téléphone non surtaxé figurant sur nos courriers

2. CHANGEMENT DE SITUATION

  • Changement d’adresse

    Il vous suffit de vous rendre dans votre espace « MON COMPTE » . N’oubliez pas, il est important de nous transmettre une copie de votre nouvelle attestation vitale si votre changement d’adresse a entraîné un changement de Caisse Primaire Assurance Maladie.

  • Quelles formalités en cas de naissance ?

    Il est important que vous transmettiez un acte de naissance et un bulletin d’adhésion mentionnant votre enfant au Service adhésions SMI. Un double sera transmis au Service prestations pour le versement éventuel d’une allocation naissance si celle-ci est prévue par votre contrat.

  • Quelles formalités en cas de mariage ?

    Pourquoi nous le signaler ?

    • pour actualiser votre carte de tiers payant (nom de jeune fille devient nom épouse)
    • pour le versement éventuel d’une prime (voir selon contrat, présentation d’un acte de mariage)
    • pour l’adhésion possible du conjoint (adhérent d’une complémentaire obligatoire ou non, compléter un bulletin d’adhésion + copie attestation vitale pour télétransmission)
  • Quelles formalités en cas de divorce ?

    Pourquoi nous le signaler ?

    En cas de changement nom (nom épouse devenant nom patronymique, fournir pièce officielle)

    Pour éventuellement radiation du conjoint.

  • Quelles formalités en cas de décès ?

    Sur présentation d’un acte de décès et justificatif d’hérédité (acte d’hérédité, acte notarial…) les bénéficiaires désignés percevront les prestations garanties.

3. PRESTATIONS

  • Comment accéder à mes remboursements ou garanties ?

    Vous pouvez y accéder via votre espace « MON COMPTE » .

  • Que faire si j’avance les frais de pharmacie ?

    Si vous avez une attestation de tiers payant, et que vous avancez la part mutuelle, il convient de demander à votre pharmacien une facture subrogatoire précisant que vous avez réglé le ticket modérateur, et nous l’adresser pour obtenir le remboursement.

  • Sous quel délai serai-je remboursé(e) ?

    Si vous êtes en télétransmission, le délai de remboursement est de 48 heures. Si vous n’êtes pas en télétransmission, vous devez nous faire parvenir les décomptes de Sécurité sociale. Dès réception de ces documents, nous remboursons sous 48 heures.

  • Comment utiliser mon attestation tiers payant ?

    Présentez la au professionnel de santé agréé (cf prestations figurant sur votre carte).

    Pour bénéficier du tiers payant, assurez-vous que votre professionnel de santé mette à jour vos informations et surtout le numéro AMC indiqués à l’intérieur de votre attestation de tiers payant.

  • En cas de frais médicaux engagés à l’étranger, que dois-je faire pour être remboursé ?

    Avant tout envoi, veuillez faire codifier à la nomenclature française les prestations prises en compte par la Sécurité sociale puis nous les adresser.

4. DEMANDE DE DOCUMENTS

  • J’ai besoin d’un certificat de radiation

    Vous pouvez demander ce certificat dans votre espace « MON COMPTE » .

  • J'ai besoin d'une prise en charge hospitalière

    Vous pouvez soit nous appeler, soit la demander dans votre espace « MON COMPTE » .

    La prise en charge n’est pas délivrée dans le cas d’une maternité.

5. PORTABILITÉ

  • Qui peut bénéficier de la Portabilité ?

    Le dispositif mis en place est applicable pour tous les salariés en cas de rupture de leur contrat de travail dans le cadre d’un contrat collectif et donnant lieu a une prise en charge par Pôle Emploi.

    Les enfants nés en cours de contrat de portabilité.

  • Qui est exclu de la portabilité ?

    Les retraités

    Les salariés licenciés pour faute lourde

    Démission sans motifs légitimes

  • Qui gère l’envoi de la proposition de Portabilité ?

    Lors de la réception de la radiation transmise par l’employeur, SMI  adresse une proposition de continuité à l’adhérent.

  • Les adhérents en période de carence d’indemnisation ont-ils droits a la portabilité ?

    Oui, sur présentation du justificatif d’indemnisation de Pôle Emploi notifiant la période de carence.

6. CONTRAT RESPONSABLE

  • Qu’est-ce que le Nouveau Contrat Responsable ?

    La notion de contrat responsable a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé grâce à un cahier des charges respectant un certain nombre d’obligations et d’interdictions sur les contrats de complémentaire santé et notamment :

    • La mise en place de plafonds et planchers de prise en charge afin de limiter les dépassements d’honoraires
    • L’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises médicales
    • La prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier suivant que le patient a, ou non, respecté le parcours de soins
  • Pourquoi avoir modifié mes garanties ? Quels sont mes avantages à continuer de bénéficier d’un contrat de complémentaire santé responsable ?

    Cette mesure a été prise afin que les contrats de complémentaire santé demeurent des contrats responsables et conservent leurs avantages associés, à savoir :

    • Une taxe sur les conventions d’assurance (TSCA) au taux réduit de 7% (0% pour les agricoles)
    • La part employeur de la cotisation est exonérée de charges sociales (dans la limite d’un plafond) si le contrat est collectif et obligatoire
    • La part de cotisations financée par le salarié est déductible de son revenu imposable (dans la limite d’un plafond)
    • La possibilité de bénéficier de l’ACS (aide à la complémentaire santé)
    • La déductibilité fiscale « Madelin » pour les adhérents TNS (cotisations du gérant déductibles des Bénéfices Industriels et Commerciaux)
  • Si mon contrat n’était pas responsable, quels en seraient les conséquences pour moi au plan social et fiscal ?

    Pour tous les contrats santé souscrits à titre individuel ou collectif : le taux de TSCA (Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance) passerait de 7 à 14 %.

    Pour les contrats santé collectif souscrits par l’intermédiaire de votre entreprise, il y aurait également :

    • Application de charges sociales sur la part patronale de la cotisation
    • La cotisation du salarié est non déductible de son revenu imposable

     

  • Mon entreprise est-elle concernée par le Nouveau Contrat Responsable ?

    Tous les contrats santé sont concernés par le Nouveau Contrat Responsable, y compris ceux souscrits à titre collectif par l’intermédiaire de mon entreprise. Si je bénéficie d’un contrat collectif santé (par l’intermédiaire de mon entreprise) : la date d’entrée en vigueur est entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2017, en fonction de la date de mise en place du contrat et des dates de modifications de l’acte juridique fondateur de ce contrat. Certaines entreprises peuvent ainsi bénéficier d’une « période transitoire » à la mise en conformité au Nouveau Contrat Responsable.

  • Je bénéficie de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS), le Nouveau Contrat Responsable a-t-il un impact pour moi ?

    Les 3 niveaux de garanties proposés aux bénéficiaires de l’ACS respectent les règles du Nouveau Contrat Responsable.

  • Que puis-je faire pour limiter mon reste à charge ?

    Pour limiter votre reste à charge, SMI met à votre disposition une offre surcomplémentaire SMI SANTÉ + .

  • Ma cotisation va-t-elle évoluer avec la mise en place du Nouveau Contrat Responsable ?

    Si j’ai souscrit à un contrat complémentaire santé à titre individuel, la cotisation indiquée dans l’avis d’échéance accompagnée du tableau de garanties modifié transmis en fin d’année intègre ces modifications.

    Si je bénéficie d’un contrat complémentaire santé à titre collectif, l’évolution de cotisation effectuée intègre ces modifications.

7. 100% SANTE

  • Est-ce que je peux bénéficier du 100% Santé ?

    Tous les Français, bénéficiant d’une complémentaire santé responsable pourront bénéficier du 100% Santé. Le 100% santé est donc accessible à tous les clients souscrivant à un contrat responsable.
    Le panier de soins dont bénéficient les assurés ayant droit à la CMU-c (couverture maladie complémentaire destinée à faciliter l’accès aux soins des personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière) sera revu afin de leur permettre d’avoir accès à des lunettes, des soins dentaires et des prothèses auditives sans reste à charge, en cohérence avec la mise en place du 100 % Santé.
    [Pour rappel : Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
    C’est un contrat d’assurance santé qui respecte un cahier des charges en terme de planchers et plafonds de prise en charge sur certains postes de dépenses – optique, dentaire, aides auditives , forfait journalier hospitalisation .., et qui doit inciter l’assuré à respecter le parcours de soins. Il bénéficie d’un régime fiscal et social plus favorable.]

  • J’ai acheté un équipement 100% Santé mais je ne suis pas complètement remboursé, pourquoi ?

    Seules les dépenses de santé rentrant dans le cadre d’un panier de soins 100% santé en optique, dentaire ou audiologie seront prises en compte en intégralité par SMI et la Sécurité Sociale. Hors du panier de soins 100% santé, un reste-à-charge peut subsister selon le niveau de couverture souscrit.
    Le panier 100% santé en optique, remboursé intégralement à partir du 1er janvier 2020 :
    – Au minimum 17 modèles de montures adultes en 2 coloris différents
    – Au minimum 10 modèles de montures enfants en 2 coloris différents
    – Plusieurs traitements de verre garantis (traitement anti-rayures et anti-reflets et verres amincis)
    – Obligation pour l’opticien de présenter un devis comportant un équipement 100% santé
    Le panier 100% santé en audio, remboursé intégralement à compter du 1er janvier 2021 :
    – Des équipements de qualité garantis 4 ans (comportant notamment, au moins 12 canaux de réglages pour une adéquation de correction du trouble auditif, un système d’amplification des sons extérieurs à un certain niveau …)
    – Des prestations de suivi au moins deux fois par an réalisées par l’audioprothésiste
    – Obligation pour l’audioprothésiste de présenter un devis comportant un équipement 100% santé
    A noter aussi à compter du 1er janvier 2019, la revalorisation de quelques bases de remboursement de la sécurité sociale (audiologie), qui pourront avoir, selon le niveau de garanties souscrites, un impact sur le remboursement des prestations prévues à votre contrat.
    Le panier 100% santé en dentaire, remboursé partiellement à compter du 1er janvier 2020 et intégralement à compter du 1er janvier 2021 :
    – Des prothèses dentaires de qualité prises en charge en fonction du matériau de la prothèse et de la localisation de la dent
    – Obligation pour le chirurgien-dentiste de présenter un devis comportant une description détaillée du traitement et matériaux utilisés

  • Comment évoluent mes droits en termes d’évolution de BR au 1er avril 2019 ?

    • Prise en charge des prothèses dentaires provisoires (remboursée par le RO sur une BR de 10 €)
    • Passage de la BR des inlays onlays à une BR unique de 100 €
    • Passage de la BR des inlays-core à 90 €
  • Ma cotisation va-t-elle augmenter ?

    Plusieurs paramètres influent sur l’évolution des cotisations. Les tarifs évoluent annuellement au regard notamment de la dérive estimée des dépenses de santé au niveau national, le niveau de consommation propre à votre entreprise, le niveau d’évolution du plafond annuel de la sécurité sociale, les évolutions réglementaires, les éventuels aménagements de garanties. C’est l’appréciation de ces différents paramètres qui influent sur la variation de la cotisation.

  • Y a-t-il un impact sur les contrats prévoyance ?

    Non, le 100% Santé impacte uniquement les contrats de complémentaire santé.

  • Quel est l’intérêt des réseaux de soin ?

    L’intérêt de réseaux est de bénéficier de tarifs préférentiels chez des professionnels référencés et donc d’accéder à des biens de qualité. Ils dispensent également l’adhérent d’avancer les frais médicaux.

  • Est-ce que tous les professionnels de santé sont concernés par la réforme ?

    Seuls les professionnels de santé en optique, dentaire et audiologie sont concernés. Ils seront soumis à des Prix Limites de Vente (optique, audiologie) et des Prix Limites de Facturation (dentaire) sur les équipements du panier 100 % santé.

  • Quelle est la qualité des équipements proposés dans le panier 100% Santé ?

    Les équipements inclus dans les paniers de soins 100% santé remboursés intégralement répondront aux exigences standards de chaque poste. Il sera possible de choisir des équipements haut de gamme mais ils ne se seront pas inclus dans les paniers de soins 100% santé.

  • Quelles sont les conditions de renouvellement des équipements ?

    Sur le poste optique, pour les + de 16 ans, la durée minimale avant renouvellement sera fixée à 2 ans avec possibilité de renouvellement anticipé en cas de dégradation de la vue justifiée par une prescription médicale. Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, cette durée sera de 1 an. Pour les enfants de moins de 6 ans, ce délai d’un an s’applique sauf mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage (délai ramené à 6 mois).
    Sur le poste audio, la durée minimale avant renouvellement sera fixée à 4 ans.

  • Mon opticien m’indique que compte tenu de ma correction je ne peux pas avoir un équipement 100% santé, est-ce vrai ?

    Les paniers de soins 100% santé prévoient de traiter l’ensemble des troubles visuels.
    Par ailleurs, il est toujours prévu de pouvoir « mixer » des verres comportant des corrections différentes.

  • En dentaire, est-ce que toutes les dents sont concernées par le 100% santé ?

    La prise en charge par le 100% santé en dentaire concerne un grand nombre d’actes prothétiques (actes concernés : inlays-core et prothèses – couronnes, bridges), elle est déterminée en fonction des matériaux utilisés pour les prothèses et de la localisation des dents.

  • Lorsque je serai remboursé à 100%, c’est la Sécurité Sociale qui prendra en charge mes dépenses ?

    Le remboursement de la Sécurité Sociale intervient par application d’un taux à la base de remboursement déterminée pour un acte médical donné (ex : taux de 60 % en optique). C’est SMI qui prendra en charge l’intégralité du montant restant de la prestation sur les paniers de soins 100% santé.

  • Si je souscris mon contrat avant 2019, sera-t-il conforme au 100% Santé en 2020 ?

    Tous les contrats seront mis en conformité à partir du 1er janvier 2020.