Qu'est-ce que la BR, la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La base de remboursement ou BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale), aussi appelée tarif conventionnel ou tarif de responsabilité, est le prix de référence établi par l’Assurance Maladie pour chacune des prestations de santé qu’elle prend en charge, qu’il s’agisse d’actes, de consultations chez un médecin ou d’équipements médicaux. L’ensemble de ces prestations est répertorié dans une nomenclature consultable sur le site d’Ameli (ameli.fr) et appelé « Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement ».

Qu’est-ce qu’un taux de remboursement ?

Cette base (BRSS) permet de calculer tous les remboursements de santé de la Sécurité sociale. En effet, cette dernière ne prend pas en charge 100 % des sommes engagées pour les soins. Elle applique un taux de remboursement qui varie en fonction de la prestation. Ainsi, pour les consultations des médecins, chirurgiens-dentistes ou des sages-femmes, le taux de remboursement est de 70 %, pour les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, etc.), il est de 60 %. L’hospitalisation est prise en charge à 80 %, l’optique et l’audiologie à 60 % et les médicaments entre 30 et 65 %.

Exemple
Lorsque vous consultez un médecin généraliste, votre consultation coûte 25 € si le praticien respecte le tarif conventionnel.
L’Assurance maladie rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 € auquel elle déduit une participation forfaitaire de 1 €.
Il y a donc un reste à charge de 8,50 € si vous n’avez pas de mutuelle complémentaire de santé.

Pourquoi les tarifs des médecins ne sont-ils pas les mêmes ?

Il faut toutefois noter que le tarif de convention peut différer du prix réellement facturé par le professionnel de santé et cela dépend du secteur auquel ils appartiennent (secteur 1, secteur 2 ou secteur 3).

Pour rappel, seuls les médecins conventionnés du secteur 1 appliquent les tarifs conventionnels sur leurs honoraires, sans dépassement d’honoraires. Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent appliquer des honoraires libres en dehors du cadre de la base de remboursement (BRSS). Ces tarifs avec dépassements d’honoraires sont néanmoins fixés avec mesure. On parle alors d’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée). Les médecins du secteur 3 pratiquent quant à eux des honoraires libres hors convention qui peuvent largement dépasser la BRSS.

D’autre part, certains actes médicaux se trouvent hors nomenclature et ne font l’objet d’aucune convention médicale comme c’est le cas pour le prix de la chirurgie réfractive. Les actes de santé hors nomenclature et les dépassements d’honoraires par un médecin ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie.

Le reste à charge peut rapidement devenir très important en cas d’actes coûteux ou de non-respect du tarif de convention par le praticien. En effet, lorsque les honoraires des médecins sont dits « libres », ils peuvent fixer le prix de leur choix.

Exemple
Un généraliste peut facturer une consultation à 50 €, ce qui porte le reste à charge à 33,50 € dans le cas où vous ne bénéficiez pas d’une mutuelle.

Bien choisir votre mutuelle pour un remboursement adapté à votre situation

Voilà pourquoi il est primordial de souscrire une complémentaire santé. Comme son nom l’indique, elle va venir « compléter » le taux de remboursement de la Sécurité sociale afin de réduire voire d’annuler votre reste à charge. Il est également très important de bien choisir votre mutuelle selon votre consommation médicale.

Avant de souscrire un contrat, vous devez donc recenser vos besoins en remboursements santé en fonction de votre profil. Êtes vous seul ou en famille ? Quel est votre âge ? Portez-vous des lunettes ou des lentilles ? Des aides auditives ? Consultez-vous souvent votre médecin ? Ces questionnements vont vous permettre d’identifier les postes de soins sur lesquels vous aurez besoin des meilleurs remboursements.

Lorsque cela est effectué, vous pouvez alors consulter les garanties des complémentaires santé. Celles-ci peuvent mentionner un pourcentage : il s’agit du pourcentage de prise en charge basé sur la BR ou BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale). La documentation mentionne généralement le pourcentage de prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire la Sécurité sociale et le pourcentage de prise en charge de l’assurance maladie complémentaire, c’est-à-dire votre mutuelle. Le pourcentage peut être important, allant jusqu’à 300 ou 400 %, mais il reste basé sur le tarif de convention qui peut être important ou très faible.

Comment suis-je remboursé ?

La base de remboursement d’une consultation de médecin généraliste conventionné est de 26,50 €.
La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention soit 17,50 €. Si une mutuelle annonce une prise en charge de 100 % de la BRSS, elle vous remboursera les 30 % non pris en charge par l’Assurance maladie que l’on appelle le ticket modérateur, soit 26,50 € – 17,55 € = 8, 95 €.

Ce montant comprend aussi la participation forfaitaire de 1 € à votre charge.

Exemple
Pour une prothèse dentaire Onlay la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 120 €. Si votre dentiste vous facture 500 €, l’Assurance maladie vous remboursera 72 €, soit 60 % de la BR. Si votre mutuelle prend en charge 300 % de la BR vous percevrez 408 € soit 360 € au titre des 300 % de la BR auxquels s’ajoutent les 48 € du ticket modérateur et les 20 € de participation forfaitaire. Vous n’aurez alors aucun reste à charge.

Comment optimiser mes remboursements ?

Le premier réflexe à avoir est de choisir autant que possible des médecins pratiquant des tarifs conventionnés (secteur 1 et secteur 2). Ils bénéficient d’une meilleure prise en charge autant par la Sécurité sociale que par les mutuelles.

Vous devez également respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire que vous devez consulter votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste.

Optez ensuite pour les soins estampillés 100 % Santé en dentaire, optique et audiologie. La réforme du 100 % Santé ou « reste à charge zéro » a été adoptée le 3 décembre 2018. Son objectif est d’éviter que les assurés renoncent à certains soins pour des raisons financières. Il s’agit de leur donner la possibilité d’accéder à des équipements de qualité sans aucun reste à charge. 

Choisissez enfin une complémentaire santé dont les taux de remboursement sont élevés sur les postes coûteux auxquels vous avez fréquemment recours.

Comment sont effectués les remboursements par la mutuelle ?

Afin de n’avoir aucune démarche à effectuer auprès de votre mutuelle pour l’obtention de vos remboursements, vous pouvez opter pour la télétransmission. Grâce à cette dernière, votre caisse d’Assurance maladie communique directement avec votre complémentaire santé afin de l’informer des dépenses de santé engagées. Les remboursements sont ainsi effectués automatiquement par virement sur votre compte bancaire, à hauteur des garanties souscrites.

Les mutuelles individuelles de SMI

Afin de répondre aux besoins de chacun en fonction de l’âge, du statut professionnel, du budget et du niveau de couverture souhaité, SMI propose différentes complémentaires santé :

• SMI santé : pour les actifs de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors : pour les personnes actives ou les retraités à partir de 55 ans ;
• SMI santé essentielle : pour ceux qui ont peu de besoins en santé mais qui veulent être protégés en cas d’hospitalisation ;
• SMI santé pro : pour les travailleurs non-salariés de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors pro : pour les travailleurs non-salariés de plus de 55 ans ;
• Mut’intérim santé : pour les intérimaires ne pouvant plus bénéficier du régime obligatoire de la branche professionnelle du travail temporaire ;
• SMI collectivités territoriales : pour les agents des collectivités territoriales ;
• SMI TNS confort : pour les travailleurs non-salariés qui souhaitent une mutuelle haut de gamme ;
• SMI santé + : pour compléter les règlements de votre mutuelle.

Grâce à tous ses produits, SMI vous permet de choisir celui qui vous correspond le mieux. Chaque offre comporte plusieurs niveaux de garanties afin de vous donner encore plus d’options dans le remboursement de vos soins.