Qu’est-ce qu’un contrat responsable de mutuelle ?
Un contrat responsable de mutuelle doit respecter des obligations minimales fixées par la loi française en vigueur.
Des plafonds encadrent les dépassements d’honoraires pour limiter les dépenses excessives des assurés concernés.
Il couvre intégralement le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier et les soins du panier 100 % Santé.
Il rembourse 2 actes de prévention (dépistage dentaire, détection de troubles de l’audition, etc.) et prend en charge 125 % du tarif conventionnel en dentaire.
Afin de limiter le déficit de la Sécurité sociale, l’État a mis en place un dispositif incitant les assurés et les organismes de complémentaire santé à limiter les dépenses de santé.
Qu’est-ce qu’un contrat solidaire et responsable ?
Un contrat responsable est une mutuelle santé incitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonné.
Pour être responsable un contrat doit respecter un certain nombre d’obligations. Il doit ainsi :
- proposer :
- un panier de soins minimum ;
- le tiers payant ;
- ne requérir aucun questionnaire de santé à l’adhésion ;
- ne pas définir le montant des cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré ;
- comprendre des garanties minimales pour couvrir correctement les adhérents ainsi que des plafonds en cas de dépassements d’honoraires pour éviter les dépenses trop coûteuses ;
- limiter les remboursements en cas de :
- non-respect du parcours de soins ;
- dépassements d’honoraires ;
- prendre en charge :
- l’intégralité du ticket modérateur sur les prestations remboursées par l’Assurance maladie ; la totalité du forfait journalier ;les soins et équipement compris dans la réforme du 100 % Santé ;
- le remboursement de 2 actes de prévention, qui peuvent être :
- le dépistage des caries dentaires (chez les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en deux séances maximum ;
- la détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans ;
- le dépistage (sur prescription du médecin traitant) de certaines maladies ou troubles : hépatite B, troubles de l’audition, pour les personnes de plus de 50 ans, l’ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans.
- ne pas prendre en charge :
- la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ;
- la franchise médicale de 50 centimes sur les médications.
Pour pouvoir prétendre à un contrat solidaire et responsable, il faut remplir deux conditions :
- bénéficier de la couverture santé par le régime obligatoire de l’Assurance maladie ;
- adhérer par le biais d’un contrat collectif (via son employeur ou une association) ou à titre individuel.
Depuis 2015, les entreprises qui proposent des contrats collectifs sont tenues de souscrire un contrat responsable, ce qui leur permet de bénéficier d’avantages fiscaux puisque le contrat est taxé à 7 % au lieu de 14 % si le contrat n’est pas responsable.
Le panier de soins minimum
Le panier de soins minimum est un ensemble de garanties obligatoires dans le cadre d’un contrat solidaire et responsable.
Il comprend :
- l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et équipements pris en charge par la Sécurité sociale ;
- la totalité du forfait hospitalier en cas d’hospitalisation ;
- la prise en charge à hauteur de 125 % du tarif conventionnel sur le dentaire ;
- la prise en charge tous les deux ans ou tous les ans pour les enfants de l’optique d’un forfait de 100 € pour une correction simple et de 150, voire 200 € pour une correction complexe.
La réforme du 100 % Santé
Afin de lutter contre le renoncement aux soins dans les domaines du dentaire, de l’optique et de l’audiologie, l’État a mis en place la réforme du 100 % Santé. Son objectif est de permettre à tous d’accéder à des prestations de qualité avec une prise en charge totale des dépenses par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.
Lancée en 2019, la réforme repose sur la création d’un panier de soins pour chacune des spécialités concernées et la fixation d’honoraires limites de facturation pour le dentaire et de prix limites de vente pour l’optique et l’audiologie.
Dentaire
En dentaire, le panier de soins 100 % Santé comprend différents types de prothèses fixes ou amovibles choisies en fonction des dents concernées. Ainsi les couronnes métalliques sont privilégiées pour les dents non visibles tandis que les incisives, canines et premières prémolaires peuvent bénéficier de couronnes en céramique.
Les honoraires limites de facturation vont de 60 € pour une couronne provisoire à 2300 € pour une prothèse amovible à base de résine.
Optique
En optique, le panier inclut des verres traitant toutes les corrections visuelles ainsi qu’au minimum 17 modèles de montures pour les adultes et 10 pour les enfants. La prise en charge est renouvelable tous les deux ans pour les adultes et les enfants de plus de 16 ans, tous les ans pour les moins de 16 ans et tous les ans (voire tous les six mois) pour les enfants de moins de 6 ans. Naturellement si la vue du patient évolue avant la date de renouvellement, des dérogations sont possibles pour que le nouvel équipement soit pris en charge à 100 %.
Les prix limites de vente sont de 30 € pour une monture adulte, 50 € pour une monture enfant (pour les moins de six ans) et le prix des verres s’élève de 32,50 € à 170 € en fonction de la correction.
Audiologie
En audiologie, le panier comporte tous les types d’aides auditives. Elles doivent être équipées de douze canaux de réglages afin d’assurer la meilleure adéquation de la correction au trouble auditif et bénéficier d’au moins trois options pour permettre au patient de choisir parmi différentes fonctionnalités selon ses besoins.
La prise en charge est renouvelable tous les quatre ans et les prix limites de vente sont de 1400 € pour les moins de 20 ans et 950 € pour les plus de 20 ans.
Naturellement, chacun reste libre de choisir des équipements non compris dans le panier 100 % Santé. Dans ce cas, il y aura un reste à charge.
Équipement et appareillage
Les prothèses capillaires bénéficient d’une prise en charge renforcée.
Les fauteuils roulants sont pris en charge intégralement. Cela s’applique aux fauteuils roulants manuels, électriques ou sportifs, aux poussettes, aux cycles modulaires à roues multiples et aux scooters modulaires.
Autres
Le ticket modérateur pour les frais de vaccination effectués en laboratoire de biologie médicale est pris en charge dans le cadre du 100 % Santé.
Quid de la prise en charge des dépassements d’honoraires ?
Un contrat responsable peut prendre en charge les dépassements d’honoraires sous certaines conditions.
Si le médecin est adhérent à l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée), il n’y a pas de limite de prise en charge.
En revanche, si le médecin pratique en secteur 2 et qu’il n’adhère pas à l’Optam, la mutuelle n’a pas le droit de rembourser plus que 100 % du tarif de responsabilité fixé par l’Assurance maladie.
Par ailleurs, lorsqu’un patient consulte un praticien hors Optam les remboursements doivent être inférieurs à ceux perçus à la suite de la consultation d’un médecin adhérent à l’Optam. Une différence d’au moins 20 % doit être appliquée.