Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Un contrat responsable est une complémentaire santé incitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés (consultation du médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste).

Pour être responsable, un contrat doit respecter un certain nombre d’obligations.

Il doit ainsi proposer :

• un panier de soins minimum ;
• le tiers payant ;
• ne requérir aucun questionnaire de santé à l’adhésion ;
• ne pas définir le montant des cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré ;
• comprendre des garanties minimales pour couvrir correctement les adhérents ainsi que des plafonds en cas de dépassements d’honoraires pour éviter les dépenses trop coûteuses ;
• limiter les remboursements en cas de :
  o non-respect du parcours de soins ;
  o dépassements d’honoraires ;
• prendre en charge :
  o l’intégralité du ticket modérateur sur les prestations remboursées par l’Assurance maladie ;
  o la totalité du forfait journalier ;
  o les soins et équipements compris dans la réforme du 100 % Santé ;
  o le remboursement de deux actes de prévention, qui peuvent être :
  ▪ le dépistage des caries dentaires (chez les enfants de moins de 14 ans) ou le détartrage effectué en deux séances maximum ;
  ▪ la détection de trouble du langage chez l’enfant de moins de 14 ans ;
  ▪ le dépistage (sur prescription du médecin traitant) de certaines maladies ou troubles : hépatite B, troubles de l’audition, pour les personnes de plus de 50 ans, l’ostéoporose pour les femmes de plus de 50 ans et tous les 6 ans.
• ne pas prendre en charge :
  o la participation forfaitaire ;
  o les franchises médicales.

Pour pouvoir prétendre à un contrat solidaire et responsable, il faut remplir deux conditions :

• bénéficier de la couverture santé par le régime obligatoire de l’Assurance maladie ;
• adhérer par le biais d’un contrat collectif (via son employeur ou une association) ou à titre individuel.