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Mutuelle : définition et fonctionnement

Est-il obligatoire d'avoir une mutuelle santé ?

Lorsque vous consultez un médecin, que vous achetez des médicaments à la pharmacie, des lunettes de vue, etc. l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos dépenses de santé. Vous n’êtes donc pas remboursé de l’intégralité des frais engagés et vous avez ce que l’on nomme un « reste à charge ». Le rôle d’une complémentaire santé est alors de vous rembourser tout ou partie de ce reste à charge. Mais est-il obligatoire de souscrire une mutuelle ?

Si vous n’êtes pas salarié

Vous êtes étudiant, retraité, travailleur non salarié, en recherche d’emploi, etc. ?

Dans ce cas, vous n’avez aucune obligation d’adhérer à une complémentaire santé. Elle est facultative.

Mais si vous faites le choix de vous en passer, vous courrez le risque de devoir renoncer à certains soins parce qu’ils seront trop onéreux ou d’avoir des frais très importants à votre charge en cas de maladie ou d’accident. Il est donc essentiel de vous protéger, quel que soit votre profil et les freins qui vous conduisent à refuser une assurance santé.

Vous êtes étudiant

Vous êtes jeune et vous considérez qu’étant en bonne santé, vous n’avez pas besoin d’avoir une couverture complémentaire. Mais que se passera-t-il si vous avez un accident, ou si vous avez besoin d’aller chez le dentiste ou de porter des lunettes ? Plutôt que de renoncer à une mutuelle santé, mieux vaut opter pour un contrat dont les garanties correspondent à votre faible consommation médicale et dont le tarif est donc très raisonnable.

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Vous êtes retraité

En vieillissant, vos besoins médicaux évoluent et les postes auxquels vous avez recours sont souvent plus coûteux qu’auparavant, dans des disciplines peu remboursées par l’Assurance maladie : optique, dentaire, audiologie, hospitalisation, etc. Il est donc primordial de vous protéger avec une mutuelle et de choisir les garanties qui correspondent le mieux à votre état de santé. Sachez qu’aucun questionnaire de santé ne vous est demandé lorsque vous souhaitez souscrire et que votre état de santé ne conditionne pas le montant des cotisations.

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Vous êtes travailleur non salarié

En tant que TNS, il est primordial d’être en bonne santé afin de pouvoir exercer votre activité. En effet, toute maladie peut conduire à la perte de revenus. Voilà pourquoi une mutuelle est indispensable. Elle vous permet de vous soigner et d’effectuer des actes de prévention en ayant la possibilité d’être remboursés intégralement des frais engagés.

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Vous êtes intérimaire

Vous comptabilisez moins de 414 heures de mission sur les douze derniers mois et vous ne pouvez donc plus bénéficier du régime collectif obligatoire de votre branche professionnelle. Il vous faut alors vous protéger à titre individuel en tenant compte des spécificités de votre activité. Il existe des offres spécifiques vous permettant de souscrire une complémentaire santé qui correspond à vos besoins ainsi qu’à votre budget.

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Vous êtes en recherche d’emploi

Si vous venez de perdre votre emploi, vous bénéficiez du dispositif de la portabilité, qui vous permet de pouvoir être couvert à titre gratuit par votre ancienne mutuelle d’entreprise pendant une durée pouvant aller jusqu’à 12 mois. Au-delà de cette période, vous avez la possibilité, dans le cadre de l’article 4 de la loi Évin, de conserver la même complémentaire santé avec les mêmes garanties en vous acquittant de 50 % du montant des cotisations la première année, puis de 75 % la seconde. Si vous souhaitez poursuivre au-delà de cette durée, vous devrez alors payer la totalité du montant de la cotisation.
Il est donc souvent plus avantageux de souscrire une mutuelle à titre individuel.

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Vous avez des revenus modestes

Si vos revenus sont modestes, quel que soit votre statut, il est possible que vous soyez éligible à la complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S). Il s’agit d’une aide pour régler vos dépenses de santé en fonction de vos ressources. Si vous justifiez d’une résidence stable et régulière en France, vous pouvez bénéficier de la prise en charge partielle ou totale des cotisations à une complémentaire santé par l’Assurance maladie.

En savoir plus

Vous êtes salarié

Vous ne bénéficiez pas d’un contrat collectif obligatoire

Afin de vous protéger, votre famille et vous, vous devez souscrire un contrat à titre individuel. Vous avez la possibilité d’adapter vos garanties selon vos besoins et votre budget.

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Vous bénéficiez d’un contrat collectif obligatoire

Depuis 2016, toutes les entreprises des secteurs privé et associatif ont l’obligation de souscrire un contrat collectif de complémentaire santé afin de protéger leurs salariés.

Ce contrat collectif peut également proposer l’adhésion facultative des ayants droit (conjoint, enfants) des salariés.

Cette couverture collective doit respecter certaines conditions :

  • la participation financière de l’employeur doit être de minimum 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié et prélevé directement sur sa fiche de paie ;
  • l’adhésion au contrat est obligatoire pour tous les salariés quelle que soit leur ancienneté ;
  • le contrat doit être responsable et donc proposer un panier de soins minimum.

Quelles sont les garanties obligatoires d’un contrat collectif à adhésion obligatoire ?

La complémentaire santé doit proposer un panier de soins minimum défini par la loi. Ainsi, ce panier doit garantir la prise en charge de :

  • l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations prises en charge par la Sécurité sociale ;
  • la totalité du forfait journalier hospitalier ;
  • les frais dentaires, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
  • les frais d’optique, sur la base d’un forfait par période de deux ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € minimum pour les corrections complexes.

En plus de ces garanties minimales obligatoires, la mutuelle d’entreprise peut proposer des prestations supplémentaires telles que :

  • le tiers-payant
  • des services d’assistance (aide-ménagère, garde d’enfants, etc.)
  • des dispositifs de prévention et/ou des consultations de médecine douces.

Est-il possible de ne pas adhérer à une mutuelle d’entreprise ?

Si les contrats collectifs de complémentaire santé sont obligatoires pour tous les salariés, il existe toutefois certains cas de dispense d’adhésion, notamment si vous :

  • disposez déjà d’une couverture collective en tant qu’ayant droit ;
  • êtes déjà couvert à titre individuel ;
  • êtes déjà dans l’entreprise lors de la mise en place du dispositif ;
  • bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
  • êtes salarié en CDD ou en mission de 3 mois ou moins ou à temps partiel (15 heures ou moins par semaine) ;
  • êtes en CDD de moins de 12 mois ;
  • êtes en CDD d’au moins 12 mois ;
  • êtes apprenti.

Afin de connaître le détail de tous les cas de dispenses, consultez la page du service public.

Le saviez-vous ?

La mutuelle SMI propose des complémentaires santé individuelles adaptées aux différents profils : jeune, famille, actif, retraité, TNS, intérimaire, etc.

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SMI gère également des contrats collectifs pour des petites, moyennes et grandes entreprises. Ces contrats sont définis selon des accords de branches, des conventions collectives ou selon les besoins exprimés par l’entreprise.

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