À quoi sert une mutuelle ?

Une mutuelle, également appelée complémentaire santé ou assurance santé, est un contrat souscrit pour la prise en charge, totale ou partielle, de la part des dépenses de santé ou des actes non remboursés par l’Assurance maladie. La mutuelle permet ainsi de diminuer, voire d’annuler le reste à charge des assurés lorsqu’ils engagent des frais pour des soins en médecine générale, en dentaire, en optique, etc.

Le contrat peut être souscrit auprès d’une mutuelle, d’un assureur, d’un groupe de protection sociale ou d’une institution de prévoyance.

La complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel pour les personnes non salariées et à titre collectif, via l’entreprise, pour les salariés.

Comment choisir une mutuelle ?

Les organismes qui commercialisent des complémentaires santé proposent différents produits en fonction du profil de l’assuré (actifs, seniors, TNS, etc.) et chaque offre comporte plusieurs niveaux de garanties. Il est donc primordial de bien identifier ses besoins avant de faire un choix. Vous portez des lunettes ou des lentilles ? Dans ce cas, vérifiez les niveaux de remboursements en optique. Vous avez plus de 60 ans ? Regarder bien les prestations prises en charge en cas d’hospitalisation (chambre particulière, lit accompagnant, etc.). Vous souhaitez assurer toute votre famille ? Optez pour un contrat qui couvrira les prestations de soins les plus larges (orthodontie, optique, orthophonie, etc.)

Une mutuelle est en effet une assurance qui doit en quelque sorte être « sur mesure » pour vous.

Il est donc extrêmement important d’analyser les tableaux de garanties de toutes les offres afin de choisir celle qui vous convient le mieux. Attention alors, à ne pas opter pour les contrats à prix très bas qui, s’ils peuvent sembler attractifs, remboursent peu en cas de maladie ou de frais de santé.

Comprendre les garanties d’une complémentaire santé

Un tableau de garantie est un document qui présente les niveaux ou montants de remboursement d’une complémentaire santé dans les différentes spécialités médicales et soins (médecine générale, dentaire, optique, audiologie, hospitalisation, etc.)

Les remboursements sont exprimés soit en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (renvoi vers la page base de remboursement), soit en forfait.

Remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement

La base de remboursement de l’Assurance maladie est un tarif prévu pour un soin ou une consultation. Elle est également appelée « tarif de convention ». C’est ce montant qui sert de référence aux remboursements.

Exemple  Le tarif de convention pour une consultation de médecin généraliste est de 25 €. La Sécurité sociale ne prend en charge que 70 % de ce montant, soit 17,50 € dont est soustraite la participation forfaitaire de 1 €. Il y a donc un reste à charge de 7,50 € aussi appelé ticket modérateur. Si une mutuelle annonce qu’elle rembourse 100 % de la base de remboursement, cela signifie qu’elle rembourse sur une base de 25 € et qu’elle viendra compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Elle vous versera donc les 7,50 € qui restaient à votre charge.

Lorsqu’une mutuelle annonce qu’elle rembourse 200 %, 300 % ou 400 %, cela signifie qu’elle prend en charge les dépassements d’honoraires.

Remboursements exprimés en forfait

Dans certaines disciplines, la prise en charge est exprimée par des montants fixes. C’est ainsi souvent le cas en optique. Par exemple, pour une monture et deux verres simples, le forfait de remboursement par une mutuelle peut être de 50 €, 100 €, 150 €, 200 €, etc., selon l’offre choisie et le niveau de garanties qu’elle propose.

Quelquefois, le remboursement par la complémentaire santé peut être exprimé par « 100 % des frais réels ». Cela signifie que la totalité de la somme engagée pour un soin, un équipement ou une consultation sera remboursée par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé. Il n’y aura alors aucun reste à charge.

Les services complémentaires d’une mutuelle 

En plus des remboursements de soins qu’elle effectue, une complémentaire santé peut également proposer un ensemble de services : accès à un réseau de soins à tarifs maîtrisés, action sociale, assistance santé, accords de prise en charge hospitaliers, etc.

Il est donc important de se renseigner sur les services offerts car ils peuvent constituer un complément précieux aux garanties.

Comment être accompagné dans le choix de votre mutuelle ?

Lire un tableau de garantie comme choisir la bonne complémentaire santé peut paraître complexe. Il faut en effet que l’offre corresponde à la fois à vos besoins médicaux mais également à votre budget. Nous vous conseillons donc d’utiliser les simulateurs qui vous aident à évaluer vos besoins mais aussi à contacter nos conseillers au 09 69 39 17 50. Ils sont à votre disposition pour vous accompagner dans le choix de votre mutuelle.

N’hésitez pas également à effectuer des demandes de devis en ligne afin de pouvoir mieux comparer les offres avant de vous décider.

En savoir plus

Mutuelle ou mutuelle ?

Le terme de mutuelle pour désigner une complémentaire santé est un abus de langage.

Une mutuelle est en fait une société à but non lucratif dont l’intégralité des bénéfices est investie en faveur des adhérents. Soumise au code de la mutualité, elle ne pratique aucune sélection liée à l’âge, l’état de santé, etc. Elle se différencie en cela des compagnies d’assurance notamment.

SMI est une mutuelle fondée en 1926 par des employeurs souhaitant protéger leurs salariés. Elle perpétue depuis les mêmes valeurs de solidarité, de démocratie et de liberté.

Pour en savoir plus consulter nos valeurs

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Les mutuelles individuelles de SMI

Afin de répondre aux besoins de chacun en fonction de l’âge, du statut professionnel, du budget et du niveau de couverture souhaité, SMI propose différentes complémentaires santé :

• SMI santé : pour les actifs de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors : pour les personnes actives ou les retraités à partir de 55 ans ;
• SMI santé essentielle : pour ceux qui ont peu de besoins en santé mais qui veulent être protégés en cas d’hospitalisation ;
• SMI santé pro : pour les travailleurs non-salariés de moins de 55 ans ;
• SMI santé seniors pro : pour les travailleurs non-salariés de plus de 55 ans ;
• Mut’intérim santé : pour les intérimaires ne pouvant plus bénéficier du régime obligatoire de la branche professionnelle du travail temporaire ;
• SMI collectivités territoriales : pour les agents des collectivités territoriales ;
• SMI TNS confort : pour les travailleurs non-salariés qui souhaitent une mutuelle haut de gamme ;
• SMI santé + : pour compléter les règlements de votre mutuelle.

Grâce à tous ses produits, SMI vous permet de choisir celui qui vous correspond le mieux. Chaque offre comporte plusieurs niveaux de garanties afin de vous donner encore plus d’options dans le remboursement de vos soins.