Comment faire des économies grâce au parcours de soins

Pour mieux être remboursé, il est conseillé de respecter le parcours de soins coordonnés. Voici un rappel des bonnes pratiques pour réduire vos dépenses de santé.

Prioriser les consultations chez votre médecin traitant

Il est le premier maillon du parcours de soins. Il vous orientera vers un autre confrère si besoin et vous serez mieux remboursé si vous le consultez en priorité. En effet, la Sécurité sociale applique des taux de remboursement désavantageux aux patients qui court-circuitent le parcours de soins coordonnés. Si vous consultez n’importe quel médecin, la consultation est remboursée au taux de 30 % du tarif de convention, au lieu de 70 % (sauf cas d’urgence et visite chez certains professionnels consultables en direct comme l’ophtalmologue, le gynécologue, le chirurgien-dentiste, le stomatologue, le psychiatre, la sage-femme).

Vous l’aurez compris, vous ne pouvez pas prétendre à une prise en charge totale de vos dépenses de santé en dehors du parcours de soins coordonnés. Toute complémentaire santé responsable* ne rembourse donc pas la différence causée par ce non-respect.

Privilégier les médecins de secteur 1

En choisissant un médecin de secteur 1, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires, vous avez l’assurance d’être remboursé intégralement par la Sécurité sociale et SMI. En revanche, vous risquez un reste à charge plus ou moins important avec un médecin de secteur 2 puisqu’il applique des dépassements d’honoraires.

Si vous consultez un médecin de secteur 2, nous vous recommandons de vérifier qu’il est adhérent au DPTM (dispositif pratique tarifaire maîtrisée, anciennement appelé OPTAM/OPTAM-CO).

Ce dispositif plafonne les dépassements d’honoraires à 100 % du tarif de convention. Nous avons l’obligation de mieux rembourser les dépassements d’honoraires des médecins adhérents au DPTM par rapport aux non adhérents. Cette différence doit être au moins égale à 20 % par rapport au tarif de base de la prestation. Un médecin non adhérent au DPTM pratique des dépassements d’honoraires libres et le remboursement de la mutuelle est plafonné par le contrat responsable.

En choisissant un médecin de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant au DPTM, le tarif de la consultation est donc limité et votre remboursement optimisé ! On vous propose un exemple concret en image schéma ci-dessous :

Opter pour des soins éligibles 100 % Santé 

Depuis le 1^er janvier 2021, nos adhérents bénéficiant d’une complémentaire santé responsable* peuvent accéder à des soins en optique, audiologie et dentaire avec un reste à charge de 0€, couramment appelé 100 % Santé, ou choisir un équipement en dehors de cette offre 100 % Santé.

Les professionnels de santé concernés par ce dispositif ont désormais pour obligation de vous proposer une offre répondant aux paniers 100 % Santé.

Par exemple, si vous avez besoin de nouvelles lunettes, votre opticien devra systématiquement vous proposer un devis avec au minimum deux propositions :

• Un équipement 100 % Santé de qualité au niveau médical, avec une sélection de monture et verres respectant certains critères, pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et votre mutuelle SMI responsable. Vous ne débourserez rien pour ces équipements !
• Un équipement hors 100 % Santé, de qualité supérieure et entièrement libre de choix (modèle, marque, etc.) et dont vous serez remboursé à hauteur des garanties indiquées dans votre tableau de garanties. Un reste à charge sera donc possible, en fonction de votre contrat.

*Un contrat dit « responsable » est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés. Il doit respecter un cahier des charges comprenant, entre autres, des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents au DPTM, aides auditives).

Le conseil de Liz :

Pour connaître le secteur d’exercice de votre médecin avant de consulter, rendez-vous sur le site

www.annuairesante.ameli.fr