Comment vos frais médicaux sont-ils remboursés ?

Pour que vos frais médicaux soient remboursés, vous devez présenter aux professionnels de santé votre carte Vitale. Quelles sont les étapes suivantes ?

Les professionnels de santé complètent votre dossier médical et enregistrent votre demande de prise en charge qui est transmise à votre caisse d’Assurance maladie. La Sécurité sociale vous rembourse sous quelques jours.

Quel est le fonctionnement de vos remboursements en santé ?

Pour les actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie, la Sécurité sociale fixe un tarif conventionnel qui constitue la base de son remboursement (BRSS). Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif conventionnel est le ticket modérateur (TM).

Tous les soins conventionnés sont limités au tarif de la Sécurité sociale. C’est le cas, par exemple, d’une consultation chez un médecin traitant référent conventionné du secteur 1.

La mutuelle SMI intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Dans tous les cas, le ticket modérateur est pris en charge en intégralité. Pour les actes non couverts par l’Assurance maladie ou les dépassements d’honoraires, la prise en charge de vos frais de santé dépendra du niveau de couverture de votre contrat santé.

Définitions

Ticket modérateur

Le montant du ticket modérateur reste à votre charge et on le calcule comme suit :

Montant du ticket modérateur = tarif conventionné (ou BRSS) – montant du remboursement effectué par la Sécurité sociale.

Il s’applique sur tous les soins et médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé (par exemple si vous soufrez d’une ALD*), ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction :

• du type de médecin ;
• du type de risque (maladie, maternité, accident de travail) ;
• du type et du lieu de la consultation ;
• du statut du patient (assuré ordinaire, assuré souffrant d‘une ALD*, assuré percevant une pension d’invalidité) ;
• du régime du patient (cas particulier du régime Alsace-Moselle).

Attention : le montant du ticket modérateur peut être majoré dans le cadre du non-respect du parcours de soins.

S’ajoute au ticket modérateur une participation forfaitaire qui reste à votre charge :

• 1 € pour toutes consultations ou actes réalisés par un médecin ;
• 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement) ;
• 0,50 € par acte paramédical ;
• 2 € par transport sanitaire ;
• 18 € pour une journée d’hospitalisation.

La participation forfaitaire est plafonnée à :

• 50 € par an pour l’ensemble des prestations concernées ;
• 2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
• 4 € par jour pour les transports sanitaires.

Dépassements d’honoraires

Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire que leurs prestations affichent des tarifs supérieurs au tarif conventionné (ou BRSS).

Si votre contrat santé SMI prend en charge 100 % de la  base de remboursement (100% BRSS), cela indique que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par votre contrat.

Si le contrat souscrit prévoit un remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement, alors en fonction du niveau de remboursement indiqué, SMI remboursera tout ou partie des dépassements d’honoraires.

*ALD= Affection longue durée

Le conseil de Liz :

Afin d’illustrer la mécanique de prise en charge par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé, découvrez un cas pratique en image.

Voir la fiche