LFSS 2019 et décret contrats responsables – Focus sur le 100% santé

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 a été publiée au JO du 22 décembre 2018.

Elle prévoit des dispositions ayant un impact direct sur les régimes de protection sociale complémentaire Frais de santé mis en place au sein des entreprises avec la mise en œuvre de la réforme du « reste à charge zéro » en matière d’optique, de dentaire et d’audioprothèse et la modification correspondante du cahier des charges des contrats dits responsables, conditionnant le bénéfice des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif.

Cet article traduit dans la loi l’accord obtenu entre l’ensemble des parties prenantes (professionnels de santé, assurance maladie, union des organismes d’assurance maladie complémentaire – UNOCAM), en juin dernier, sur le chantier du « reste à charge zéro », intitulé « 100% santé » par le Gouvernement. Une réforme, mise en place de manière échelonnée, sur une période de 3 ans.

Il prévoit ainsi :

1/ L’obligation pour les contrats de complémentaire santé responsables (individuels ou collectifs) de couvrir intégralement le panier « 100% santé »

• Evolution du texte vers une obligation de prise en charge pour les prestations d’optique et les soins dentaires prothétiques, étendue également aux aides auditives,
• Entrée en vigueur : ces nouvelles dispositions s’appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020.
• L’engagement par les partenaires sociaux de négociations visant à rendre conformes les conventions de branche et les accords interprofessionnels à ces nouvelles dispositions, avant le 1^er janvier 2020.

À NOTER : en pratique, un certain nombre d’accords de branche ne seront pas rendus conformes à ces nouvelles dispositions au 1^er janvier 2020 ; en effet, des négociations même entamées en 2019 n’aboutiront pas toujours à une mise en conformité à la date d’échéance fixée. Toutefois, il convient de rappeler qu’en application de la hiérarchie des normes, si la loi est «  mieux-disante » ou, autrement dit plus favorable, en termes de niveaux de garanties, que l’accord de branche, les dispositions de la loi s’appliquent automatiquement aux entreprises et aux salariés.

• Les accords d’entreprises et les décisions unilatérales doivent être également adaptés dans les mêmes conditions.

À NOTER : selon certains spécialistes, cette modification des actes de droit du travail ne serait pas nécessaire, dès lors que les tableaux de garanties qui sont à modifier dans ce contexte sont annexés à titre purement informatif à l’acte de droit du travail (DUE, accord collectif, accord soumis à référendum).

Par ailleurs, en cas d’évolution éventuelle des cotisations suite à la mise en œuvre de cette réforme, l’existence d’une clause de révision « automatique » permettrait également de ne pas à avoir à modifier l’acte de droit du travail.

Seuls les contrats d’assurance seraient alors à mettre en conformité dans ce cadre précis.

Par ailleurs, sur la mise en conformité des actes juridiques de mise en place des régimes, la direction de la Sécurité sociale, dans une lettre en date du 13 décembre dernier, a pu apporter les précisions suivantes :

• Elle rappelle que d’ici le 1^er janvier 2020, date d’entrée en vigueur de la réforme, les actes juridiques de mise en place des garanties collectives Frais de santé actuellement applicables devront être renégociés ou modifiés afin de les mettre en conformité avec ces nouvelles règles et pouvoir ainsi continuer à bénéficier des exonérations de cotisations de Sécurité sociale,
• Toutefois, conscient des délais contraints de négociations, il sera mis en place un espace dédié aux modalités de mise en conformité des accords collectifs comportant une présentation détaillée de la réforme et de son impact sur les contrats collectifs, avec une foire aux questions, accessibles en janvier 2019
• Et surtout, elle précise qu’aucun redressement au titre de l’assiette des cotisations sociales n’interviendra en cas d’écart qui pourrait être constaté, au 1er janvier 2020, du fait des délais inhérents aux processus respectifs de leur mise en conformité avec les règles applicables en matière de contrats solidaires et responsables au titre du « 100% santé », entre les stipulation de ces accords [de branche] et celles des contrats d’assurance collectifs mettant en œuvre les garanties prévues par ceux-ci »

Le dernier point sur l’absence de redressement peut manquer  de précisions, notamment sur le point de savoir durant quelle période l’URSSAF sera invitée par la direction de la Sécurité sociale à faire preuve de tolérance vis-à-vis des entreprises.  Néanmoins, cette disposition reste rassurante pour ces dernières.

2/ La possibilité de différencier des classes et des bases de remboursement de la sécurité sociale selon que les produits relèvent ou non du 100% santé

Certains produits « 100% SANTE »  pourraient ainsi avoir une base de remboursement Sécurité sociale plus élevée.

Les modalités de prise en charge de ces prestations, par la Sécurité sociale, sont d’ores et déjà fixées pour les audioprothèses, par le biais d’un arrêté publié le 14 novembre dernier.

3/ La possibilité de conditionner le remboursement par la Sécurité sociale à l’obligation pour les audioprothésistes et les opticiens de disposer et de proposer des équipements « 100% SANTE »

4/ L’obligation pour les professionnels de santé de présenter aux assurés un devis comportant au moins un équipement optique ou une aide auditive « 100% SANTE» adapté aux besoins du patient

Un décret d’application, modifiant le cahier des charges des contrats responsables [décret n°2019-21 du 11 janvier 2019] est venu fixer de nouveaux planchers et plafonds de prise en charge pour chacune des 3 catégories de prestations visées par la mise en œuvre du 100 % SANTE :

Optique :

• 100% des frais exposés par l’assuré (en sus des tarifs de responsabilité) pour les verres et montures «  100% SANTE » ou autrement dit, appartenant à « une classe à prise en charge renforcée »
• Si le contrat prévoit une prise en charge au-delà du ticket modérateur, pour des verres et montures appartenant à une classe autre que celle définie ci-dessus, il devra respecter des planchers et des plafonds, selon la catégorie de verres retenue : plancher minimum à 50 € (verres simples) et plancher maximum à 700 € (verres très complexes).
• Intégration du remboursement sécurité sociale et du ticket modérateur dans les planchers et plafonds,
• Limitation de la prise en charge de la monture à 100 €
• Application des garanties par période de 2 ans, sauf cas de renouvellement anticipé, notamment pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
• Entrée en vigueur : contrats souscrits ou renouvelés au 1^er janvier 2020.

Aides auditives :

• 100% des frais exposés par l’assuré (en sus des tarifs de responsabilité) pour les aides auditives « 100% SANTE » (appartenant à « une classe à prise en charge renforcée »),
• Une prise en charge à 1700 euros maximum par aide auditive, intégrant le remboursement sécurité sociale et le ticket modérateur, pour les appareils appartenant à une classe autre que celle définie ci-dessus,
• Application de ces garanties par période de 4 ans,
• Entrée en vigueur : contrats souscrits ou renouvelés au 1^er janvier 2021.

Dentaire :

• Prise en charge d’actes dentaires prothétiques, dans les conditions et prix limites de facturation expressément définis par la convention dentaire : il s’agit des actes «  pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge ».
• Entrée en vigueur : contrats souscrits ou renouvelés au 1^er janvier 2020 pour certains actes prothétiques, et au 1^er janvier 2021 pour les nouveaux actes qui seront instaurés.

A noter que les obligations de prise en charge du forfait journalier et du ticket modérateur pour les actes médicaux courants subsistent.

Une réforme d’ampleur qui entraîne une nécessaire refonte des contrats d’assurance souscrits, et le cas échéant, des actes de mise en place des régimes Frais de santé  au sein des entreprises, à compter du 1^er Janvier 2020.

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