Comment lire votre tableau de garanties ?

Pour savoir ce que prend en charge votre complémentaire santé, voici les clés pour comprendre votre tableau de garanties.

Pour trouver le contrat santé répondant à vos besoins, il est nécessaire de comprendre quelles sont les prestations prises en charge ou non par l’Assurance maladie, celles couvertes par votre complémentaire santé et le montant de remboursement prévu en fonction des actes de soins. Ces informations sont listées dans le tableau de garanties. Cette grille est le reflet de votre contrat frais de santé. Elle détaille le niveau de remboursement pour différents actes médicaux et matériels.

Le tableau de garanties s’organise par postes de soins : soins courants (consultations médicales, médicaments, laboratoire), hospitalisation (honoraires chirurgicaux, forfait journalier), optique (lunettes, lentilles), dentaire (prothèse dentaire, orthodontie, implant), audiologie. Il peut également comporter des postes supplémentaires (par exemple, la maternité, l’assistance, etc.). Puis, pour chaque type de soins, un niveau de remboursement est indiqué afin de connaitre les différentes prises en charge. Les montants des prestations peuvent être exprimés :

  • soit en « y compris » les remboursements de la Sécurité sociale » (dans la grande majorité des cas) : le montant indiqué sur votre tableau de garanties comprend donc le remboursement de la Sécurité sociale et celui de SMI. (voir un exemple)
  • soit en « complément » des remboursements de la Sécurité sociale » : les prestations de la Sécurité sociale ne sont pas incluses dans le remboursement présenté par la complémentaire santé. Le montant indiqué correspond donc uniquement à ce qui est pris en charge par SMI. (voir un exemple)

Les prestations sont exprimées dans la limite des frais engagés. Cela signifie que SMI ne peut pas vous rembourser au-delà de la somme que vous avez payée.

La participation de la Sécurité sociale

L’Assurance maladie prend en charge une part obligatoire des frais de santé. La partie qu’elle rembourse est calculée à partir d’un tarif, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Le montant de remboursement est généralement exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La prise en charge des frais de santé varie selon votre régime d’affiliation à la Sécurité sociale (régime général, régime Alsace-Moselle) et surtout selon les actes réalisés.

La participation de votre complémentaire santé

La part mutuelle intervient en complément de la part Sécurité sociale. Elle est majoritairement calculée à partir de la base de remboursement. Les montants de remboursement peuvent être exprimés de différentes manières :

  • en euros ou en forfait pour les soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale,
  • en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS), appelé aussi tarif de convention ou tarif de responsabilité,
  • en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) et PASS (Plafond Annuel de la Sécurité sociale).

Afin de comprendre la répartition entre l’Assurance maladie et votre complémentaire santé, prenons l’exemple d’Adam qui consulte un généraliste de secteur 2 qui a adhéré au DPTM, c’est-à-dire qui s’engage à réaliser des dépassements d’honoraires de manière limitée et encadrée. Pour cette consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 26,50€ (pour un généraliste de secteur 2 qui n’a pas adhéré au DPTM et qui applique des dépassements d’honoraires librement, la base de remboursement est de 23€) :

L’astuce de Liz :

Pour nos offres actuellement commercialisées, des exemples de remboursement sont systématiquement disponibles sur notre site internet.

Quelles sont les astuces pour faire des économies d’énergie chez soi ?

Chaque Français dépense en moyenne 129 € par mois pour l’énergie de son logement(1). Découvrez les gestes du quotidien qui allègeront votre budget énergétique.

Optimiser le chauffage de votre habitation

Le chauffage est le premier poste de dépense énergétique et représente en moyenne 60 % des frais d’un ménage(2). Voici quelques astuces de bon sens qui vous aideront à réaliser des économies :

Utiliser de manière efficiente vos appareils électriques

Les Français disposent en moyenne de 99 équipements électroménagers chez eux(3). Leur utilisation est le deuxième poste de consommation d’électricité et compte pour environ 1/5 de la facture d’électricité des ménages. Afin d’alléger votre consommation, voici des conseils à adopter :

Éteindre vos appareils en marche ou en veille quand ils ne sont pas utilisés

Les appareils en veille représentent jusqu’à 10% de notre facture d’électricité (hors chauffage et eau chaude). Une directive européenne limite la consommation de veille des principaux appareils (télévision, ordinateur, etc.) mais les périphériques comme la box Internet, imprimante, machine à café, etc. sont oubliés. Une astuce consiste à brancher vos appareils sur des multiprises à interrupteur pour les éteindre d’un seul clic quand ils ne sont plus utilisés.

Installer un éclairage électrique efficace

Il est conseillé de privilégier les ampoules LED aux autres ampoules car elles sont moins énergivores. La quantité de lumière fournie par une ampoule est exprimée en lumens et est toujours indiquée sur les emballages. Par exemple, pour donner 750 lumens (de quoi éclairer une pièce moyenne avec un plafonnier):

Les performances des LED s’améliorent sans cesse tandis que leur prix diminue. De plus, dépoussiérer les ampoules permet de gagner jusqu’à 40% d’éclairage et de ce fait, d’en allumer moins !

Économiser sur l’eau chaude

 L’eau chaude sanitaire représente jusqu’à 20% de la consommation d’énergie d’un ménage. Moins on utilise d’eau chaude, moins il faut en chauffer ! Voici comment faire pour que la note devienne moins salée :

Cuisiner avec moins d’énergie

Cuisiner avec des plaques au gaz coûte moitié moins cher que cuisiner sur des plaques électriques.

Le petit plus est d’utiliser des couvercles pour accélérer le chauffage de l’eau ou la cuisson. Ainsi, vous dépenserez quatre fois moins d’énergie ce qui impactera à la baisse le montant de la facture.

(1) Étude réalisée en mars 2021 par opinionWay / Sofinco et le ministère de la Transition écologique

(2) Source : Ademe, agence de la transition énergétique

(3) Selon une étude réalisée par Ipsos

Le conseil de Liz :

Si vous souhaitez comprendre la signification des mentions inscrites sur les étiquettes énergétiques de vos appareils, téléchargez le document rédigé par l’ADEME, l’agence de la transition énergétique.

Comment diminuer
votre reste à charge ?

Certains soins coûtent très chers et les prises en charge de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé sont parfois insuffisantes. Comment y remédier ?

Souscrire à une surcomplémentaire santé permet de diminuer votre reste à charge en le rapprochant le plus possible de zéro euro en cas de :

Afin de vous proposer une protection santé optimale, nos équipes ont conçu l’offre SMI santé +. Notre offre surcomplémentaire est constituée de six niveaux de couverture progressifs. Et parce que vos besoins en santé ne sont pas forcément ceux de votre conjoint et/ou de vos enfants, SMI santé + vous permet de choisir un niveau de remboursement différent pour chaque membre de votre famille !

Le conseil de Liz :

Pour obtenir votre devis personnalisé vous pouvez faire votre demande :

  • depuis notre site internet ;
  • en nous contactant au 09 69 39 17 50 (appel non surtaxé) du lundi au jeudi de 8h30 à 17h45 et le vendredi de 8h30 à 16h45 ;
  • en écrivant par email à service.individuel@mutuelle-smi.com.

Comment vos frais médicaux sont-ils remboursés ?

Pour que vos frais médicaux soient remboursés, vous devez présenter aux professionnels de santé votre carte Vitale. Quelles sont les étapes suivantes ?

Les professionnels de santé complètent votre dossier médical et enregistrent votre demande de prise en charge qui est transmise à votre caisse d’Assurance maladie. La Sécurité sociale vous rembourse sous quelques jours.

Quel est le fonctionnement de vos remboursements en santé ?

Pour les actes médicaux pris en charge par l’Assurance maladie, la Sécurité sociale fixe un tarif conventionnel qui constitue la base de son remboursement (BRSS). Elle ne rembourse qu’une partie de ce tarif. La partie non remboursée du tarif conventionnel est le ticket modérateur (TM).

Tous les soins conventionnés sont limités au tarif de la Sécurité sociale. C’est le cas, par exemple, d’une consultation chez un médecin traitant référent conventionné du secteur 1.

La mutuelle SMI intervient en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Dans tous les cas, le ticket modérateur est pris en charge en intégralité. Pour les actes non couverts par l’Assurance maladie ou les dépassements d’honoraires, la prise en charge de vos frais de santé dépendra du niveau de couverture de votre contrat santé.

Définitions

Ticket modérateur

Le montant du ticket modérateur reste à votre charge et on le calcule comme suit :

Montant du ticket modérateur = tarif conventionné (ou BRSS) – montant du remboursement effectué par la Sécurité sociale.

Il s’applique sur tous les soins et médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé (par exemple si vous soufrez d’une ALD*), ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction :

 

Attention : le montant du ticket modérateur peut être majoré dans le cadre du non-respect du parcours de soins.

S’ajoute au ticket modérateur une participation forfaitaire qui reste à votre charge :

La participation forfaitaire est plafonnée à :

Dépassements d’honoraires

Les médecins conventionnés du secteur 2 peuvent appliquer des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire que leurs prestations affichent des tarifs supérieurs au tarif conventionné (ou BRSS).

Si votre contrat santé SMI prend en charge 100 % de la  base de remboursement (100% BRSS), cela indique que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par votre contrat.

Si le contrat souscrit prévoit un remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement, alors en fonction du niveau de remboursement indiqué, SMI remboursera tout ou partie des dépassements d’honoraires.

*ALD= Affection longue durée

Le conseil de Liz :

Afin d’illustrer la mécanique de prise en charge par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé, découvrez un cas pratique en image.

Voir la fiche

Comment optimiser
son parcours de soins ?

Il existe différentes astuces et moyens pour vous soigner en respectant le parcours de soins et en minimisant vos dépenses. Voici une liste, non exhaustive, de ce que vous pouvez faire pour accéder à des prestations de qualité à prix raisonnable.

Optez pour des soins éligibles 100 % Santé

Depuis le 1er janvier 2021, nos assurés bénéficiant d’une complémentaire santé responsable* peuvent accéder à des soins de qualité en optique, audiologie et dentaire avec un reste à charge de 0 €, couramment appelé 100 % Santé, ou choisir un équipement en dehors de cette offre 100 % Santé.

Les professionnels de santé concernés par ce dispositif ont désormais pour obligation de vous proposer une offre répondant aux paniers 100 % Santé.

Par exemple, si vous avez besoin de nouvelles lunettes, votre opticien devra systématiquement vous proposer un devis avec au minimum deux propositions :

Bon à savoir : vous avez la possibilité de combiner des verres 100 % Santé avec une monture ne faisant pas partie de ce dispositif (ou inversement). Les verres seront donc intégralement remboursés et la monture le sera à hauteur de la garantie de votre contrat.

Demandez et comparez les devis

De manière générale, nous vous conseillons de faire faire des devis pour obtenir une analyse tarifaire claire et objective des prestations proposées par les différents professionnels de santé. Ceci est d’autant plus indispensable pour les soins onéreux (optique, dentaire, implantologie dentaire, audiologie, hospitalisation programmée, etc.).

À titre d’exemples, voici des points de vérification qui vous aideront dans votre prise de décision :

Privilégiez les professionnels de santé partenaires de notre réseau de soins

Grâce à notre partenaire Santéclair, vous bénéficiez d’un réseau de soins (regroupement de professionnels de santé agréés sur une zone géographique précise : médecins généralistes, kinésithérapeutes, infirmiers, psychologues, etc.) vous permettant de profiter de certains avantages tels que :

Utilisez les différents outils et services inclus dans votre contrat santé

La disponibilité des ressources médicales diminuant, vous êtes de plus en plus demandeurs d’autonomie dans la gestion de votre santé et la coordination de votre parcours de soins.

C’est dans ce contexte que nous vous proposons une offre de services vous permettant d’être acteurs de votre bonne santé. Ces outils, inclus dans votre contrat, sont à votre disposition sur votre espace adhérent ou depuis l’appli Mysantéclair.

Vous rencontrez des difficultés à joindre votre médecin traitant ou un spécialiste ? Vous êtes en vacances loin du cabinet de votre médecin traitant ? Vous avez une inquiétude à propos de votre enfant en pleine nuit ? Vous avez accès, grâce à votre contrat santé SMI, à des téléconsultations 24h/24 et 7j/7.

Ce navigateur de recherche vous permet d’identifier facilement les professionnels de santé par domaine de soins et par zone géographique. Vous avez également accès à des informations utiles telles que les tarifs pratiqués, les modes de paiement acceptés, le reste à charge, les horaires d’ouverture ainsi que la possibilité de planifier un rendez-vous rapidement.

L’objectif de ce classement est de vous aider à choisir l’établissement public ou privé en adéquation avec votre pathologie ou future intervention médicale. Chaque établissement présent dans cette liste a obtenu une évaluation globale supérieure ou égale à 15/20. Disposer d’une notation au palmarès, c’est déjà faire partie des meilleurs établissements.

Vous pouvez croiser au moins trois informations clés dans la spécialité médicale qui vous intéresse : l’évaluation de la qualité des soins, l’estimation des prix pratiqués et l’éloignement géographique. En cas d’hospitalisation programmée, vous pouvez ainsi choisir l’établissement qui répond le mieux à vos critères de sélection.

Pour prévenir les maux du quotidien et prendre soin de votre santé, différentes applications sont mises à votre disposition pour vous donner de l’information et vous accompagner dans votre démarche bien-être et de maintien en forme :

– un outil d’analyse de symptômes ;

– un référentiel de près de 2 000 médicaments ;

– différents accompagnements de coaching : sommeil, nutrition et sportif.

 *Un contrat dit « responsable » est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés. Il doit respecter un cahier des charges comprenant, entre autres, des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).

Le conseil de Liz :

Nous vous rappelons que tous ces services sont disponibles sur votre espace adhérent mais aussi à partir de l’appli MySantéclair. Pour une première connexion, accédez à MySantéclair depuis votre espace client SMI, créez votre compte et laissez-vous guider !

Comment fonctionne
le parcours de soins ?

Notre système de santé est considéré par l’Organisation mondiale de la santé comme l’un des plus performants au monde en termes de dispensation et d’organisation des soins, mais il est complexe. Comment se soigner efficacement sans se ruiner ? On vous explique tout !

En France, chacun d’entre nous est libre de choisir son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé, qu’il soit dans le secteur public comme dans le secteur privé.

Pour autant, depuis plusieurs années, les pouvoirs publics incitent à la mise en place d’une médecine de « parcours de soins » pour prévenir, soigner et accompagner les patients et usagers, au plus près de chez eux.

Face à ce dispositif, il n’est pas toujours simple de s’y retrouver ! Une étude menée par notre partenaire Santéclair, entre juin 2019 et octobre 2021, a révélé que les adhérents souhaitent que leur complémentaire santé les aident dans leur choix tout au long de leurs parcours de soins (hospitalisation, médecine de ville, optique, dentaire, audiologie, etc.).

L’objectif de ce dossier est de vous communiquer les informations utiles pour y voir plus clair sur le fonctionnement de notre système de santé, pour simplifier vos démarches et pour vous donner les bonnes pratiques afin d’optimiser votre accès aux soins.

Le parcours de soins coordonnés,
qu’est-ce que c’est ?

La Sécurité sociale a mis en place le parcours de soins coordonnés en 2004 pour que chaque français reçoive « les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment ». Quels sont les impacts sur l’accès aux soins ?

Ce dispositif a pour objectif la création d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.  Tous les assurés de la Sécurité sociale, âgés de 16 ans ou plus sont concernés, et suivre le parcours de soins coordonnés leur permet de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé responsables*.

Comment respecter le parcours de soins coordonnés ?

Le premier maillon du parcours de soins est le médecin traitant. Ce dernier peut être généraliste ou spécialiste, de secteur 1 ou 2, et exercer en cabinet ou dans un établissement hospitalier. Il est au cœur du dispositif, car le médecin traitant est le professionnel de santé qui connait le mieux les antécédents médicaux de sa patientèle et donc le plus légitime pour le suivi médical et l’orientation de ses patients vers les bons spécialistes.

Pour respecter ce parcours, il faut donc obligatoirement avoir déclaré un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel (dit « correspondant »), pour des soins complémentaires ou des examens.

Concrètement, cela signifie par exemple que, si vous souhaitez consulter un dermatologue, il faut d’abord consulter votre médecin traitant afin de respecter le parcours de soins. Si vous prenez rendez-vous directement avec le dermatologue, vous ne rentrerez pas dans ce parcours. Vous serez alors pénalisé au niveau du remboursement de votre consultation du dermatologue.

Quelles consultations rentrent dans le parcours de soin ?

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez ou téléconsultez l’un des médecins suivants :

ou si vous consultez :

Autres cas :

Quels sont les avantages à déclarer un médecin traitant ?

Déclarer un médecin traitant est très important car cela permet d’avoir un référent pour votre suivi médical, de respecter le parcours de soins et donc de ne pas avoir de pénalité.

Effectivement, en cas de non-respect du parcours de soins :

En fonction du tarif de votre consultation, cette double pénalité peut représenter un écart conséquent par rapport au remboursement auquel vous pensiez avoir droit.

 *Un contrat dit « responsable » est une complémentaire santé qui favorise le respect, par les patients, du parcours de soins coordonnés. Il doit respecter un cahier des charges comprenant, entre autres, des garanties planchers (minimales) ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins (optique, dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents à l’OPTAM, aides auditives).

Le conseil de Liz :

La principale cause du non-respect involontaire du parcours de soins est un changement de caisse de Sécurité sociale (consécutif à un déménagement de résidence principale, passage de statut d’auto-entrepreneur à salarié du privé, ou vice-versa, etc.). Après un changement de caisse de rattachement, vérifiez donc bien que votre médecin traitant soit toujours bien déclaré. Sur votre compte Ameli, l’information se trouve dans l’onglet « Mes informations ».