Comment lire votre tableau de garanties ?

Pour savoir ce que prend en charge votre complémentaire santé, voici les clés pour comprendre votre tableau de garanties.

Pour trouver le contrat santé répondant à vos besoins, il est nécessaire de comprendre quelles sont les prestations prises en charge ou non par l’Assurance maladie, celles couvertes par votre complémentaire santé et le montant de remboursement prévu en fonction des actes de soins. Ces informations sont listées dans le tableau de garanties. Cette grille est le reflet de votre contrat frais de santé. Elle détaille le niveau de remboursement pour différents actes médicaux et matériels.

Le tableau de garanties s’organise par postes de soins : soins courants (consultations médicales, médicaments, laboratoire), hospitalisation (honoraires chirurgicaux, forfait journalier), optique (lunettes, lentilles), dentaire (prothèse dentaire, orthodontie, implant), audiologie. Il peut également comporter des postes supplémentaires (par exemple, la maternité, l’assistance, etc.). Puis, pour chaque type de soins, un niveau de remboursement est indiqué afin de connaitre les différentes prises en charge. Les montants des prestations peuvent être exprimés :

  • soit en « y compris » les remboursements de la Sécurité sociale » (dans la grande majorité des cas) : le montant indiqué sur votre tableau de garanties comprend donc le remboursement de la Sécurité sociale et celui de SMI. (voir un exemple)
  • soit en « complément » des remboursements de la Sécurité sociale » : les prestations de la Sécurité sociale ne sont pas incluses dans le remboursement présenté par la complémentaire santé. Le montant indiqué correspond donc uniquement à ce qui est pris en charge par SMI. (voir un exemple)

Les prestations sont exprimées dans la limite des frais engagés. Cela signifie que SMI ne peut pas vous rembourser au-delà de la somme que vous avez payée.

La participation de la Sécurité sociale

L’Assurance maladie prend en charge une part obligatoire des frais de santé. La partie qu’elle rembourse est calculée à partir d’un tarif, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Le montant de remboursement est généralement exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La prise en charge des frais de santé varie selon votre régime d’affiliation à la Sécurité sociale (régime général, régime Alsace-Moselle) et surtout selon les actes réalisés.

La participation de votre complémentaire santé

La part mutuelle intervient en complément de la part Sécurité sociale. Elle est majoritairement calculée à partir de la base de remboursement. Les montants de remboursement peuvent être exprimés de différentes manières :

  • en euros ou en forfait pour les soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale,
  • en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS), appelé aussi tarif de convention ou tarif de responsabilité,
  • en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) et PASS (Plafond Annuel de la Sécurité sociale).

Afin de comprendre la répartition entre l’Assurance maladie et votre complémentaire santé, prenons l’exemple d’Adam qui consulte un généraliste de secteur 2 qui a adhéré au DPTM, c’est-à-dire qui s’engage à réaliser des dépassements d’honoraires de manière limitée et encadrée. Pour cette consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 26,50€ (pour un généraliste de secteur 2 qui n’a pas adhéré au DPTM et qui applique des dépassements d’honoraires librement, la base de remboursement est de 23€) :

L’astuce de Liz :

Pour nos offres actuellement commercialisées, des exemples de remboursement sont systématiquement disponibles sur notre site internet.

Mise à jour des franchises médicales

Annoncée en janvier dernier par le Gouvernement et largement relayée dans la presse, la hausse des franchises médicales et des participations forfaitaires se concrétise par la publication de textes réglementaires détaillant ses modalités.

Créées en 2008, les franchises médicales et participations forfaitaires sont des sommes laissées à la charge des assurés sociaux sur différents postes de dépenses médicales. Leur remboursement par les complémentaires santé « responsables » est interdit.

Ces montants n’avaient fait l’objet d’aucune réforme depuis leur création, jusqu’à l’entrée en vigueur récente de deux décrets en date du 16 février 2024 relatifs à l’augmentation des montants de la participation forfaitaire, d’une part, et des franchises médicales à charge des assurés, d’autre part.

Ainsi, dès le 31 mars 2024, le montant des franchises médicales évoluera comme suit :

Les décrets parus ne modifient pas le plafond annuel de 50 € par assuré, concernant les franchises médicales.

L’évolution du montant de la participation forfaitaire a également été annoncée, mais doit encore faire l’objet d’une décision de l’UNCAM pour entrer en vigueur.

La participation forfaitaire est due sur lesconsultations et actes médicaux (hors hospitalisation) ainsi que sur les analyses et examens de biologie médicale. Son montant s’élève actuellement à 1 €.

Le décret établit une fourchette, entre 2 € et 3 €, à l’intérieur de laquelle l’UNCAM devra fixer le nouveau montant de la participation forfaitaire. Il faut donc attendre la décision de l’UNCAM, non publiée à ce jour, pour connaître le niveau de la participation de façon certaine. Les pouvoirs publics ont toutefois annoncé jusqu’ici un montant de 2 €. Un décret ultérieur devrait venir adapter le plafond annuel applicable aux participations forfaitaires, s’élevant à ce jour à 50 participations forfaitaires par an et par assuré (soit 50 €).

Le dispositif « MonPsy » évolue

Le dispositif « MonPsy », censé permettre un meilleur accès aux soins psychologiques pour les assurés sociaux, a fait depuis sa mise en place l’objet de diverses critiques. En réaction, sa rénovation est annoncée par le gouvernement.

Le dispositif « MonPsy », créé en 2022, permet le remboursement à hauteur de 60 % par l’Assurance maladie de huit séances d’accompagnement psychologique auprès de psychologues conventionnés, sur la base d’un tarif imposé de 30 € par séance (à l’exception de la première séance, pour laquelle le tarif imposé s’élève à 40 €).

Ce dispositif s’adresse aux patients âgés de 3 ans et plus, souffrant de troubles psychologiques sans gravité particulière. Il nécessite l’obtention d’un courrier d’adressage auprès d’un médecin. Depuis 2023, la sage-femme référente peut également émettre ce courrier.

Face aux faiblesses constatées du dispositif (notamment son manque d’attractivité pour les professionnels du secteur et le non-recours de patients potentiels), deux évolutions sont envisagées :

Ces évolutions sont, à ce jour, simplement annoncées. Elles devraient être concrétisées par décret au cours des mois à venir.

Bon à savoir

Des nouveautés viennent enrichir le catalogue de services Santéclair

Découvrez les deux nouveaux services qui viennent enrichir nos complémentaires santé : le bilan prévention et le coaching arrêt du tabac.

En plus des garanties de complémentaire santé, SMI propose à ses adhérents un ensemble de services, notamment avec Santéclair, qui évolue constamment pour accompagner toujours plus efficacement les bénéficiaires tout au long de leur parcours de santé.

Ce service permet de faire le point sur sa santé perçue, physique & mentale, ses habitudes de vie, d’avoir un bilan personnalisé et d’être accompagné avec des services adaptés. Il aide à prendre conscience des signaux envoyés par le corps et à anticiper d’éventuels problèmes de santé à travers plusieurs étapes :

La santé perçue est la façon dont une personne perçoit son état de santé global, sans recourir à des examens cliniques et analyses médicales. L’évaluation proposée par Santéclair permet de mesurer :

Les habitudes de vie sont les comportements et routines du quotidien caractérisant le mode de vie d’un individu, ayant un impact significatif sur sa santé et son bien-être.

Quatre catégories sont évaluées : niveau d’activité physique et sportive, alimentation, tabac et sommeil.

Conçu pour se libérer définitivement du tabac, ce programme « zéro tabac » regroupe plusieurs services pour vaincre les dépendances comportementales, accompagner par les médecines douces et éviter les effets secondaires.

Il est particulièrement utile pour les personnes qui souhaitent arrêter de fumer et qui ont besoin de soutien et de conseils pour réussir leur démarche.

Les points forts de ce programme

Montant net social : évolutions sur le bulletin de paye

Le montant net social (MNS) fait l’objet d’évolutions concernant la prise en compte dans son calcul des cotisations et contributions destinées au financement de régimes de protection sociale complémentaire.

Le montant net social est un nouvel agrégat qui doit obligatoirement figurer sur le bulletin de paie de tout salarié depuis le 1er juillet 2023. Il prend en compte les rémunérations et revenus de remplacement versés par les employeurs à leurs salariés, nets de certains prélèvements sociaux, mais augmentés de certaines sommes versées par l’employeur à leur profit.

L’objectif poursuivi, en affichant cette nouvelle rubrique dans les documents remis aux salariés, est de simplifier leurs démarches et de leur faciliter le remplissage des déclarations de ressources pour le bénéfice du RSA ou de la prime d’activité.

À peine entré en vigueur, ce dispositif évolue déjà, s’agissant des éléments à retenir en matière de protection sociale, à la suite d’une mise à jour du bulletin officiel de la Sécurité sociale.

À sa création, seules les contributions patronales finançant des garanties complémentaires frais de santé collectives obligatoires devaient être exclues du calcul du montant net social.

Depuis le 1er janvier 2024, cette règle est étendue au financement patronal des options individuelles rattachées à des garanties collectives frais de santé. Surtout, à compter de cette même date, la part patronale finançant des garanties de prévoyance et de retraite supplémentaire est également exclue du calcul du montant net social, diminuant mécaniquement son montant.

Par ailleurs, la déduction des contributions salariales, intervenant dans le calcul du montant net social, est étendue au financement des régimes de prévoyance et de retraite supplémentaire, alors qu’initialement, étaient concernées les seules couvertures frais de santé obligatoires.

Enfin, pour simplifier les obligations des allocataires, les indemnités journalières de Sécurité sociale en cas de subrogation par l’employeur seront prises en compte pour le calcul du MNS, lors de leur versement par l’employeur. Elles étaient jusqu’alors exclues du calcul du montant net social des salariés.

https://boss.gouv.fr/portail/accueil/bulletin-de-paie/montant-net-social.html

Du nouveau sur le site internet SMI

SMI a réalisé d’importantes évolutions sur son site institutionnel pour mieux répondre aux attentes des utilisateurs du web.

Une analyse des requêtes des internautes sur les moteurs de recherche montre que de nombreuses personnes s’interrogent sur la prise en charge de leurs dépenses de santé, sur le rôle et le fonctionnement des mutuelles par rapport à la Sécurité sociale, sur la compréhension de certains termes, etc.

Dans un secteur en perpétuelle évolution réglementaire comme la santé, les usagers ont besoin de définitions et d’explications pour savoir ce qui restera ou non à leur charge et pour choisir l’offre qui correspond le mieux à leurs besoins.

Afin de répondre à cette problématique, SMI a décidé de faire évoluer son site internet selon trois axes.

Accessible depuis la page d’accueil ou depuis le menu « Particulier » et « Professionnel ». Elle comprend des articles étoffés sur les principales thématiques relatives aux complémentaires santé : les différents types de contrats, les garanties, les remboursements, etc. Ces pages sont illustrées par des exemples et renvoient vers les textes législatifs le cas échéant. Actuellement dédiés à la santé, ces contenus vont s’enrichir au fil du temps et aborderont également la prévoyance ;

Nous avons totalement revu cette partie pour offrir une meilleure expérience utilisateur. En plus d’un enrichissement du nombre de questions traitées, il est désormais possible de visualiser toutes les entrées relatives à un sujet en sélectionnant simplement celui-ci. Un moteur de recherche a également été ajouté pour simplifier l’exploration et il possible de filtrer les contenus par profil (entreprise, particulier, professionnel). Les questions les plus fréquentes sont enfin affichées dès la page d’accueil de la rubrique.

Pour retrouver facilement un article, il suffit maintenant d’appliquer des filtres selon la thématique, le profil et le type de contenu. Cet outil est particulièrement intéressant pour les entreprises qui souhaitent consulter des informations réglementaires mais aussi pour les particuliers ou les professionnels qui cherchent des renseignements sur les services de SMI ou des conseils pour leur santé.

PROTECTION DES DONNÉES : UN ENJEU MAJEUR POUR SMI

À la suite des récents piratages informatiques dont ont été victimes des organismes de santé, SMI tient à rassurer ses adhérents quant à la protection de leurs données.

Plusieurs cyberattaques ont eu lieu en début de mois de février contre les opérateurs de tiers payant Viamedis et Almérys. Leur objectif était le vol des données personnelles des clients (état civil, date de naissance, numéro de Sécurité sociale, etc.). Si les deux organismes ont rapidement pris des dispositions en fermant notamment leur portail, l’inquiétude s’est propagée parmi les assurés.

SMI tient à rassurer l’ensemble de ses clients individuels et collectifs. Notre mutuelle n’est pas concernée par ces attaques et aucune de nos plateformes (espaces sécurisés, site internet) n’a été la cible d’une intrusion.

De même, bien que notre partenaire Santéclair soit en lien avec les organismes visés en tant qu’opérateur de flux TP, il n’a pas été impacté par ces incidents et a adopté les mesures nécessaires pour se prémunir contre toute attaque.

Depuis plusieurs années, la cybersécurité est un enjeu majeur pour SMI et nous renforçons en continu nos dispositifs afin de garantir l’intégrité des données de nos clients. Toutes nos équipes sont par ailleurs formées pour identifier et neutraliser toute tentative frauduleuse.

En 2023, nous avons consolidé la sécurisation de l’espace adhérent par la mise en place de barrages destinés à rendre impossible l’accès aux données sensibles : renforcement de la complexité du mot de passe, ajout d’un captcha, etc.

Nous invitons également nos adhérents à être acteurs de la protection de leurs données en leur conseillant de vérifier régulièrement l’activité de leur compte, de modifier périodiquement leur mot de passe et de nous signaler toute opération anormale.

Nous nous engageons enfin à prévenir nos clients individuellement en cas de suspicion de piratage.

Réforme des retraites : publication des décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée

Après la publication le 15 avril 2023 de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFRSS) pour 2023, dite « loi Retraites », de nombreux textes d’application étaient attendus. Voici un focus sur les décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée.

Contexte

Pour mémoire, la loi « Retraites » prévoit le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans à raison d’un trimestre supplémentaire par génération, pour les personnes nées à partir du 1er janvier 1968. Ce report concerne aussi les fonctionnaires.

Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 : fonctionnaires territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État

L’objet de ce décret est de mettre en place les dispositions relatives au report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite, à l’accélération du rythme de relèvement de la durée d’assurance et aux dispositifs de retraite anticipée.

Il transpose les modifications faites dans le régime de la fonction publique d’État par la LFRSS aux régimes des fonctionnaires territoriaux, hospitaliers et des ouvriers de l’État.

Pour ces catégories, l’âge de départ à la retraite est progressivement fixé ;

Les dispositions d’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance requise sont aussi transposées. Les dispositions sur les limites d’âge, avec la possibilité de maintien en activité jusqu’à 70 ans, sont appliquées dans ces régimes.

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Décret n°2023-436 du 3 juin 2023

L’objet de ce décret est de mettre en place des dispositions d’application relatives au relèvement de l’âge d’ouverture des droits à la retraite et aux dispositifs de retraite anticipée.

Report de l’âge légal de départ à la retraite

Le décret fixe l’âge légal applicable aux assurés nés avant le 1er janvier 1968. Le report sera à raison de trois mois par année de naissance pour les assurés nés entre le 1er septembre 1961 et le 31 décembre 1967. L’âge légal de départ sera ainsi porté à 64 ans en 2030. Les personnes concernées par la réforme des retraites seront les assurés qui sont nés à compter de 1968.

Ajout de bornes d’âge d’ouverture de départ anticipé pour carrières longues

Concernant la retraite anticipée pour carrières longues, la réforme prévoit quatre nouvelles bornes d’âge d’ouverture des droits à la retraite dans le cadre du départ anticipé pour carrières longues, contre 2 aujourd’hui.

Les nouvelles bornes d’âge sont les suivantes :

Précision sur le dispositif de départ anticipé pour incapacité permanente

Le décret établit une distinction concernant l’âge de départ anticipé, en fonction du taux d’incapacité permanente. L’attribution anticipée de la retraite à taux plein sera ainsi possible :

Assouplissement des conditions de départ anticipé pour handicap

Le décret maintient l’âge de départ à la retraite anticipée des travailleurs handicapés (RATH), à partir de 55 ans.

Les conditions pour bénéficier d’un départ anticipé sont assouplies par :

Mise en place du départ anticipé pour invalidité ou inaptitude

Enfin, le décret maintient l’âge de départ à la retraite des personnes invalides ou inaptes à partir de 62 ans, devenant ainsi un dispositif de départ anticipé du fait du report de l’âge légal de départ à 64 ans.

Entrée en vigueur

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Tour d’horizon du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2024

Que réserve le PLFSS 2024 ? Voici un tour d’horizon des principales mesures contenues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, susceptibles d’impacter le secteur complémentaire.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 a été déposé auprès de l’Assemblée Nationale le 27 septembre 2023, avant d’être transmis au Sénat pour examen.

Le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur ce texte en application de l’article 49-3 de la Constitution. Après rejet des différentes motions de censure déposées, le texte est considéré comme adopté par l’Assemblée Nationale au 4 décembre 2023.

Le Conseil constitutionnel, saisi le même jour, doit encore se prononcer sur la conformité de ses dispositions à la Constitution.

Principales dispositions issues du PLFSS 2024

Annulation du transfert du recouvrement des cotisations Agirc-Arrco à l’Urssaf 

Initialement prévu par la LFSS de 2020, ce transfert est annulé par le PLFSS pour 2024.

Ces deux organismes devront toutefois assurer une réponse unifiée aux questions juridiques qui leur sont communes.

Prise en charge des frais de vaccination

La prise en charge intégrale par l’AMO des frais d’acquisition du vaccin contre les papillomavirus (HPV) est prévue, au bénéfice des personnes vaccinées dans le cadre d’une campagne nationale de vaccination en milieu scolaire ou au sein d’établissements médico-sociaux.

Le ticket modérateur du vaccin contre la grippe sera supprimé, pour les personnes dont la vaccination est recommandée par le calendrier vaccinal.

Enfin, le ticket modérateur du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole sera supprimé, au bénéfice des mineurs.

Prise en charge de protections hygiéniques réutilisables

Le remboursement partiel de protections hygiéniques réutilisables est institué, au bénéfice des femmes âgées de moins de 26 ans. Une prise en charge complémentaire par les Ocam est prévue.

La prise en charge intégrale par l’AMO de l’achat de ces protections est prévue pour les femmes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, sans limitation d’âge.

Parcours de soins coordonnés renforcés

Ces expérimentations issues de l’article 51 de la LFSS pour 2018 entrent dans le droit commun.

Il s’agit de financer de façon collective une équipe adaptée aux besoins du patient, pouvant se déployer entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social.

Ce financement sera assuré via un forfait réparti entre les acteurs du parcours. La participation de l’assuré devra être fixée par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les Ocam.

Élargissement de la compétence des pharmaciens

Pour les cas d’angine ou de cystite simple, les pharmaciens pourront procéder aux Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et délivrer le traitement approprié (y compris antibiotique), sans ordonnance.

Contrôle des arrêts maladie

Contrôle de la pratique de la télémédecine

Incitation au recours au transport sanitaire partagé

En cas de refus de recours au transport sanitaire partagé compatible avec l’état de santé du patient, celui-ci verra la prise en charge de ses frais minorée. Cette minoration ne pourra pas être prise en charge dans le cadre du contrat responsable. Enfin, le tiers payant ne pourra pas être appliqué.

Repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant

Ce parcours de repérage sera fondé sur une collaboration entre différents professionnels de santé, libéraux ou en établissement de santé, ainsi qu’avec les structures médico-sociales.

La participation de l’assuré sera définie par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les OCAM.

Principaux amendements retenus dans le projet de loi

Quelques amendements introduits dans le cadre des débats parlementaires méritent d’être relevés.

Suppression des jours de carence en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse

Les trois jours de carence seront supprimés en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse. Les IJSS seront donc versées dès le premier jour d’arrêt.

L’interruption médicale de grossesse vise les cas dans lesquels la grossesse est interrompue en raison du péril grave à la santé de la femme, ou de la probabilité que l’enfant naisse atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable.

Limites d’exonération de cotisations patronales maladie et allocations familiales             

Les plafonds de rémunération éligible aux exonérations au titre des cotisations patronales d’Assurance maladie et allocations familiales sont révisés. Leur valeur, fixée par décret, ne pourra être inférieure à 2,5 et 3,5 SMIC en vigueur au 31 décembre 2023.

Cette mesure aura pour effet de permettre au gouvernement de limiter à ces montants les exonérations octroyées, là où ils font aujourd’hui l’objet de revalorisation selon les évolutions du SMIC en vigueur.

Ouverture de la possibilité d’un remboursement intégral des fauteuils roulants dans le cadre du « 100% Santé »

 L’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale, qui définit la liste des produits et prestations remboursables par l’AMO, est modifié par amendement de manière à ouvrir la voie au remboursement intégral des fauteuils roulants inscrits sur cette liste dans le cadre du dispositif « 100% Santé ».

Cette extension du dispositif « 100% Santé » aux fauteuils roulants devra être concrétisée, dans son principe et ses modalités, par un texte ultérieur.

Enfin, d’autres mesures d’une moindre importance pour notre activité ont été retenues dans le projet de loi :

À noter : Les mesures présentées ci-dessus ne sont pas définitives : le Conseil constitutionnel, saisi du projet de loi, peut en écarter certaines.

Un nouveau dispositif de contrôle des droits

À compter du 1er décembre 2023, SMI met en place le service « Droits en ligne – IDB », qui permet aux professionnels de santé de consulter en temps réel les droits des adhérents.

La carte de tiers payant est envoyée chaque année par SMI à tous les adhérents qu’elle gère, qu’ils relèvent d’un contrat individuel ou collectif. Elle leur permet, lorsque qu’ils la présentent à un professionnel de santé, de ne pas effectuer l’avance des frais pris en charge par notre mutuelle. Il est ainsi possible de bénéficier du tiers payant auprès de tous les professionnels de santé qui l’appliquent (pharmacien opticien, dentiste, hôpital, etc.).

Lorsqu’un salarié, bénéficiaire d’une complémentaire santé dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire, quitte son entreprise en cours d’année, il ne doit plus utiliser sa carte de tiers payant car ses garanties sont résiliées dès sa sortie des effectifs.

Toutefois, certaines personnes continuent à se servir de leur ancienne carte et à bénéficier du tiers payant alors qu’elles n’ont plus de droits.

Afin d’éviter le remboursement de prestations indues, SMI met en place, à compter du 1er décembre 2023, un service nommé « Droits en ligne – IDB ». Celui-ci permet aux professionnels de santé de vérifier les droits des patients en temps réel, dès présentation de la carte de tiers payant, et de confirmer la validité du document et les garanties associées au contrat.

Ce dispositif permet aux professionnels de santé de ne pas prendre en charge des frais qui ne seront pas remboursés par notre mutuelle. Il a également une valeur d’engagement car lorsque SMI confirme l’existence des droits, elle certifie la prise en charge des dépenses.