Mise à jour des franchises médicales

Annoncée en janvier dernier par le Gouvernement et largement relayée dans la presse, la hausse des franchises médicales et des participations forfaitaires se concrétise par la publication de textes réglementaires détaillant ses modalités.

Créées en 2008, les franchises médicales et participations forfaitaires sont des sommes laissées à la charge des assurés sociaux sur différents postes de dépenses médicales. Leur remboursement par les complémentaires santé « responsables » est interdit.

Ces montants n’avaient fait l’objet d’aucune réforme depuis leur création, jusqu’à l’entrée en vigueur récente de deux décrets en date du 16 février 2024 relatifs à l’augmentation des montants de la participation forfaitaire, d’une part, et des franchises médicales à charge des assurés, d’autre part.

Ainsi, dès le 31 mars 2024, le montant des franchises médicales évoluera comme suit :

Les décrets parus ne modifient pas le plafond annuel de 50 € par assuré, concernant les franchises médicales.

L’évolution du montant de la participation forfaitaire a également été annoncée, mais doit encore faire l’objet d’une décision de l’UNCAM pour entrer en vigueur.

La participation forfaitaire est due sur lesconsultations et actes médicaux (hors hospitalisation) ainsi que sur les analyses et examens de biologie médicale. Son montant s’élève actuellement à 1 €.

Le décret établit une fourchette, entre 2 € et 3 €, à l’intérieur de laquelle l’UNCAM devra fixer le nouveau montant de la participation forfaitaire. Il faut donc attendre la décision de l’UNCAM, non publiée à ce jour, pour connaître le niveau de la participation de façon certaine. Les pouvoirs publics ont toutefois annoncé jusqu’ici un montant de 2 €. Un décret ultérieur devrait venir adapter le plafond annuel applicable aux participations forfaitaires, s’élevant à ce jour à 50 participations forfaitaires par an et par assuré (soit 50 €).

Montant net social : évolutions sur le bulletin de paye

Le montant net social (MNS) fait l’objet d’évolutions concernant la prise en compte dans son calcul des cotisations et contributions destinées au financement de régimes de protection sociale complémentaire.

Le montant net social est un nouvel agrégat qui doit obligatoirement figurer sur le bulletin de paie de tout salarié depuis le 1er juillet 2023. Il prend en compte les rémunérations et revenus de remplacement versés par les employeurs à leurs salariés, nets de certains prélèvements sociaux, mais augmentés de certaines sommes versées par l’employeur à leur profit.

L’objectif poursuivi, en affichant cette nouvelle rubrique dans les documents remis aux salariés, est de simplifier leurs démarches et de leur faciliter le remplissage des déclarations de ressources pour le bénéfice du RSA ou de la prime d’activité.

À peine entré en vigueur, ce dispositif évolue déjà, s’agissant des éléments à retenir en matière de protection sociale, à la suite d’une mise à jour du bulletin officiel de la Sécurité sociale.

À sa création, seules les contributions patronales finançant des garanties complémentaires frais de santé collectives obligatoires devaient être exclues du calcul du montant net social.

Depuis le 1er janvier 2024, cette règle est étendue au financement patronal des options individuelles rattachées à des garanties collectives frais de santé. Surtout, à compter de cette même date, la part patronale finançant des garanties de prévoyance et de retraite supplémentaire est également exclue du calcul du montant net social, diminuant mécaniquement son montant.

Par ailleurs, la déduction des contributions salariales, intervenant dans le calcul du montant net social, est étendue au financement des régimes de prévoyance et de retraite supplémentaire, alors qu’initialement, étaient concernées les seules couvertures frais de santé obligatoires.

Enfin, pour simplifier les obligations des allocataires, les indemnités journalières de Sécurité sociale en cas de subrogation par l’employeur seront prises en compte pour le calcul du MNS, lors de leur versement par l’employeur. Elles étaient jusqu’alors exclues du calcul du montant net social des salariés.

https://boss.gouv.fr/portail/accueil/bulletin-de-paie/montant-net-social.html

Réforme des retraites : publication des décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée

Après la publication le 15 avril 2023 de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFRSS) pour 2023, dite « loi Retraites », de nombreux textes d’application étaient attendus. Voici un focus sur les décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée.

Contexte

Pour mémoire, la loi « Retraites » prévoit le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans à raison d’un trimestre supplémentaire par génération, pour les personnes nées à partir du 1er janvier 1968. Ce report concerne aussi les fonctionnaires.

Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 : fonctionnaires territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État

L’objet de ce décret est de mettre en place les dispositions relatives au report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite, à l’accélération du rythme de relèvement de la durée d’assurance et aux dispositifs de retraite anticipée.

Il transpose les modifications faites dans le régime de la fonction publique d’État par la LFRSS aux régimes des fonctionnaires territoriaux, hospitaliers et des ouvriers de l’État.

Pour ces catégories, l’âge de départ à la retraite est progressivement fixé ;

Les dispositions d’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance requise sont aussi transposées. Les dispositions sur les limites d’âge, avec la possibilité de maintien en activité jusqu’à 70 ans, sont appliquées dans ces régimes.

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Décret n°2023-436 du 3 juin 2023

L’objet de ce décret est de mettre en place des dispositions d’application relatives au relèvement de l’âge d’ouverture des droits à la retraite et aux dispositifs de retraite anticipée.

Report de l’âge légal de départ à la retraite

Le décret fixe l’âge légal applicable aux assurés nés avant le 1er janvier 1968. Le report sera à raison de trois mois par année de naissance pour les assurés nés entre le 1er septembre 1961 et le 31 décembre 1967. L’âge légal de départ sera ainsi porté à 64 ans en 2030. Les personnes concernées par la réforme des retraites seront les assurés qui sont nés à compter de 1968.

Ajout de bornes d’âge d’ouverture de départ anticipé pour carrières longues

Concernant la retraite anticipée pour carrières longues, la réforme prévoit quatre nouvelles bornes d’âge d’ouverture des droits à la retraite dans le cadre du départ anticipé pour carrières longues, contre 2 aujourd’hui.

Les nouvelles bornes d’âge sont les suivantes :

Précision sur le dispositif de départ anticipé pour incapacité permanente

Le décret établit une distinction concernant l’âge de départ anticipé, en fonction du taux d’incapacité permanente. L’attribution anticipée de la retraite à taux plein sera ainsi possible :

Assouplissement des conditions de départ anticipé pour handicap

Le décret maintient l’âge de départ à la retraite anticipée des travailleurs handicapés (RATH), à partir de 55 ans.

Les conditions pour bénéficier d’un départ anticipé sont assouplies par :

Mise en place du départ anticipé pour invalidité ou inaptitude

Enfin, le décret maintient l’âge de départ à la retraite des personnes invalides ou inaptes à partir de 62 ans, devenant ainsi un dispositif de départ anticipé du fait du report de l’âge légal de départ à 64 ans.

Entrée en vigueur

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Tour d’horizon du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2024

Que réserve le PLFSS 2024 ? Voici un tour d’horizon des principales mesures contenues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, susceptibles d’impacter le secteur complémentaire.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 a été déposé auprès de l’Assemblée Nationale le 27 septembre 2023, avant d’être transmis au Sénat pour examen.

Le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur ce texte en application de l’article 49-3 de la Constitution. Après rejet des différentes motions de censure déposées, le texte est considéré comme adopté par l’Assemblée Nationale au 4 décembre 2023.

Le Conseil constitutionnel, saisi le même jour, doit encore se prononcer sur la conformité de ses dispositions à la Constitution.

Principales dispositions issues du PLFSS 2024

Annulation du transfert du recouvrement des cotisations Agirc-Arrco à l’Urssaf 

Initialement prévu par la LFSS de 2020, ce transfert est annulé par le PLFSS pour 2024.

Ces deux organismes devront toutefois assurer une réponse unifiée aux questions juridiques qui leur sont communes.

Prise en charge des frais de vaccination

La prise en charge intégrale par l’AMO des frais d’acquisition du vaccin contre les papillomavirus (HPV) est prévue, au bénéfice des personnes vaccinées dans le cadre d’une campagne nationale de vaccination en milieu scolaire ou au sein d’établissements médico-sociaux.

Le ticket modérateur du vaccin contre la grippe sera supprimé, pour les personnes dont la vaccination est recommandée par le calendrier vaccinal.

Enfin, le ticket modérateur du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole sera supprimé, au bénéfice des mineurs.

Prise en charge de protections hygiéniques réutilisables

Le remboursement partiel de protections hygiéniques réutilisables est institué, au bénéfice des femmes âgées de moins de 26 ans. Une prise en charge complémentaire par les Ocam est prévue.

La prise en charge intégrale par l’AMO de l’achat de ces protections est prévue pour les femmes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, sans limitation d’âge.

Parcours de soins coordonnés renforcés

Ces expérimentations issues de l’article 51 de la LFSS pour 2018 entrent dans le droit commun.

Il s’agit de financer de façon collective une équipe adaptée aux besoins du patient, pouvant se déployer entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social.

Ce financement sera assuré via un forfait réparti entre les acteurs du parcours. La participation de l’assuré devra être fixée par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les Ocam.

Élargissement de la compétence des pharmaciens

Pour les cas d’angine ou de cystite simple, les pharmaciens pourront procéder aux Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et délivrer le traitement approprié (y compris antibiotique), sans ordonnance.

Contrôle des arrêts maladie

Contrôle de la pratique de la télémédecine

Incitation au recours au transport sanitaire partagé

En cas de refus de recours au transport sanitaire partagé compatible avec l’état de santé du patient, celui-ci verra la prise en charge de ses frais minorée. Cette minoration ne pourra pas être prise en charge dans le cadre du contrat responsable. Enfin, le tiers payant ne pourra pas être appliqué.

Repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant

Ce parcours de repérage sera fondé sur une collaboration entre différents professionnels de santé, libéraux ou en établissement de santé, ainsi qu’avec les structures médico-sociales.

La participation de l’assuré sera définie par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les OCAM.

Principaux amendements retenus dans le projet de loi

Quelques amendements introduits dans le cadre des débats parlementaires méritent d’être relevés.

Suppression des jours de carence en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse

Les trois jours de carence seront supprimés en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse. Les IJSS seront donc versées dès le premier jour d’arrêt.

L’interruption médicale de grossesse vise les cas dans lesquels la grossesse est interrompue en raison du péril grave à la santé de la femme, ou de la probabilité que l’enfant naisse atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable.

Limites d’exonération de cotisations patronales maladie et allocations familiales             

Les plafonds de rémunération éligible aux exonérations au titre des cotisations patronales d’Assurance maladie et allocations familiales sont révisés. Leur valeur, fixée par décret, ne pourra être inférieure à 2,5 et 3,5 SMIC en vigueur au 31 décembre 2023.

Cette mesure aura pour effet de permettre au gouvernement de limiter à ces montants les exonérations octroyées, là où ils font aujourd’hui l’objet de revalorisation selon les évolutions du SMIC en vigueur.

Ouverture de la possibilité d’un remboursement intégral des fauteuils roulants dans le cadre du « 100% Santé »

 L’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale, qui définit la liste des produits et prestations remboursables par l’AMO, est modifié par amendement de manière à ouvrir la voie au remboursement intégral des fauteuils roulants inscrits sur cette liste dans le cadre du dispositif « 100% Santé ».

Cette extension du dispositif « 100% Santé » aux fauteuils roulants devra être concrétisée, dans son principe et ses modalités, par un texte ultérieur.

Enfin, d’autres mesures d’une moindre importance pour notre activité ont été retenues dans le projet de loi :

À noter : Les mesures présentées ci-dessus ne sont pas définitives : le Conseil constitutionnel, saisi du projet de loi, peut en écarter certaines.

Jurisprudence sur le maintien de la garantie décès après résiliation

La Cour de cassation a apporté, par un arrêt du 21 septembre 2023, une précision inédite sur le maintien de la garantie décès après résiliation du contrat d’assurance.

Une société a souscrit plusieurs contrats de prévoyance collective successifs. Un salarié cadre supérieur de cette société est placé en arrêt maladie jusqu’à son décès, dans les conditions suivantes :

L’assureur B et l’assureur C refusent de garantir ce décès et de verser le capital correspondant. Les proches du salarié décédé assignent ces organismes en justice.

La Cour de cassation doit répondre à la question suivante : l’assureur du contrat
« décès seul » (assureur B) est-il tenu de maintenir sa garantie au profit du
salarié placé en arrêt de travail, en cas de décès survenant après la résiliation de son contrat d’assurance, alors que les risques incapacité et invalidité étaient assurés auprès d’un autre organisme assureur (assureur A) et qu’un nouveau contrat de prévoyance décès cadre était applicable dans l’entreprise
(assureur C) ?

Pour identifier l’assureur auquel cette garantie incombe, la Cour de cassation appuie son raisonnement sur l’article 7-1 de la loi « Évin » qui prévoit que lorsque des salariés sont collectivement garantis « dans le cadre d’un ou de plusieurs contrats comportant la couverture des risques décès, incapacité de travail et invalidité », alors « la couverture du risque décès doit inclure une clause de maintien de la garantie décès en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité ».

La Cour retient qu’il revient au premier assureur, l’assureur B, de garantir ce décès.

Ainsi, lorsqu’un contrat de prévoyance couvre un collectif de salariés au titre du risque décès, cette garantie peut être déclenchée après la résiliation du contrat dès lors que :

Autrement dit, la Cour de cassation fait prévaloir l’article 7-1 de la loi Évin sur l’article 2 de la même loi, selon lequel l’organisme assurant le collectif des salariés est tenu de garantir les pathologies dont le fait générateur est antérieur à la conclusion du contrat. Un raisonnement fondé sur cet article 2 aurait abouti à retenir la compétence de l’assureur C.

Quelles conséquences ?

 Cet arrêt est important puisque la Cour de cassation ne s’était encore jamais prononcée sur le maintien de garanties décès au sens de l’article 7-1 en cas de couverture par des assureurs différents des risques décès, invalidité et incapacité.

La charge du maintien de la garantie du risque « décès » incombe, selon cet arrêt, à un assureur qui n’a pas nécessairement été informé de l’existence d’un contrat couvrant par ailleurs les risques incapacité ou invalidité et, au-delà, de la survenance d’un sinistre incapacité ou invalidité avant la résiliation du contrat le liant à la société.

C’est pourtant bien à cet assureur qu’il appartient d’assumer le risque.

 Pour consulter l’arrêt : Cass. 2ème Civ., 21 septembre 2023, n°21-22.197

Réforme des retraites : publication des décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée

Après la publication le 15 avril 2023 de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFRSS) pour 2023, dite « loi Retraites », de nombreux textes d’application étaient attendus. Voici un focus sur les décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée.

Contexte

Pour mémoire, la loi « Retraites » prévoit le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans à raison d’un trimestre supplémentaire par génération, pour les personnes nées à partir du 1er janvier 1968. Ce report concerne aussi les fonctionnaires.

Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 : fonctionnaires territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État

L’objet de ce décret est de mettre en place les dispositions relatives au report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite, à l’accélération du rythme de relèvement de la durée d’assurance et aux dispositifs de retraite anticipée.

Il transpose les modifications faites dans le régime de la fonction publique d’État par la LFRSS aux régimes des fonctionnaires territoriaux, hospitaliers et des ouvriers de l’État.

Pour ces catégories, l’âge de départ à la retraite est progressivement fixé ;

Les dispositions d’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance requise sont aussi transposées. Les dispositions sur les limites d’âge, avec la possibilité de maintien en activité jusqu’à 70 ans, sont appliquées dans ces régimes.

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Décret n°2023-436 du 3 juin 2023

 L’objet de ce décret est de mettre en place des dispositions d’application relatives au relèvement de l’âge d’ouverture des droits à la retraite et aux dispositifs de retraite anticipée.

Report de l’âge légal de départ à la retraite

Le décret fixe l’âge légal applicable aux assurés nés avant le 1er janvier 1968. Le report sera à raison de trois mois par année de naissance pour les assurés nés entre le 1er septembre 1961 et le 31 décembre 1967. L’âge légal de départ sera ainsi porté à 64 ans en 2030. Les personnes concernées par la réforme des retraites seront les assurés qui sont nés à compter de 1968.

Ajout de bornes d’âge d’ouverture de départ anticipé pour carrières longues

Concernant la retraite anticipée pour carrières longues, la réforme prévoit quatre nouvelles bornes d’âge d’ouverture des droits à la retraite dans le cadre du départ anticipé pour carrières longues, contre 2 aujourd’hui.

Les nouvelles bornes d’âge sont les suivantes :

Précision sur le dispositif de départ anticipé pour incapacité permanente

Le décret établit une distinction concernant l’âge de départ anticipé, en fonction du taux d’incapacité permanente. L’attribution anticipée de la retraite à taux plein sera ainsi possible :

Assouplissement des conditions de départ anticipé pour handicap

Le décret maintient l’âge de départ à la retraite anticipée des travailleurs handicapés (RATH), à partir de 55 ans.

Les conditions pour bénéficier d’un départ anticipé sont assouplies par :

Mise en place du départ anticipé pour invalidité ou inaptitude

Enfin, le décret maintient l’âge de départ à la retraite des personnes invalides ou inaptes à partir de 62 ans, devenant ainsi un dispositif de départ anticipé du fait du report de l’âge légal de départ à 64 ans.

Entrée en vigueur

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1er septembre 2023.

Transferts de charges annoncés entre l’AMO et l’AMC

En septembre 2022, le Gouvernement avait annoncé un transfert de financement de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) vers l’Assurance maladie complémentaire (AMC). Les mesures finalement prises dépassent les premières annonces et alourdissent la charge de financement des frais de santé pour le secteur complémentaire.

Contexte 

Lors de la présentation du dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le Gouvernement avait annoncé un transfert de financement de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) vers l’Assurance maladie complémentaire (AMC) de l’ordre de 300 millions d’euros (montant initialement annoncé).

Un « comité de dialogue avec les organismes complémentaires », le CDOC, avait été monté afin de réunir périodiquement l’État, l’AMO et les représentants des organismes complémentaires.

Cependant, les décisions finales ont surpris le secteur complémentaire par leur ampleur.

Augmentation du ticket modérateur sur les transports sanitaires programmés

Une première mesure a été prise consistant à augmenter le ticket modérateur applicable aux transports sanitaires programmés (hors urgence), en contrepartie d’une exonération du ticket modérateur pour les transports sanitaires urgents préhospitaliers.

Un décret du 19 mai 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux frais de transport sanitaire, complété par une décision de l’Uncam du 18 juillet 2023, ont fixé à 45% de la base de remboursement le nouveau montant du ticket modérateur pour les transports sanitaires non urgents.

Cette mesure aboutit à diminuer la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire du transport sanitaire programmé, augmentant, corrélativement le montant de la participation des assurés et des organismes complémentaires.

À noter : cette disposition s’applique depuis le 1er août 2023, uniquement pour les transports sanitaires programmés et pour les patients qui ne bénéficient pas d’une exonération du ticket modérateur (patients en ALD, femmes enceintes etc.).

Dans son avis, défavorable, l’Unocam a souligné que cette évolution ne tient pas compte des mesures du nouvel avenant n°11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, qui prévoit d’importantes revalorisations tarifaires dont une part sera mécaniquement financée par les organismes complémentaires.

Augmentation du ticket modérateur applicables aux honoraires des chirurgiens-dentistes et aux actes de soins dentaires

Par ailleurs, en juin dernier, le ministre de la Santé avait surpris le secteur en annonçant que le ticket modérateur applicable aux honoraires et aux actes de soins dentaires allait passer de 30 à 40% en octobre prochain, représentant un surcoût pour l’AMC de 500 millions d’euros en année pleine (au lieu des 300 millions initialement avancés).

Le décret est paru, qui fixe la nouvelle fourchette du ticket modérateur des honoraires des chirurgiens-dentistes et des actes de soins dentaires entre 35% et 45% des tarifs de convention.

Au jour où nous écrivons, nous sommes encore dans l’attente de la parution de la décision de l’Uncam fixant le montant définitif et la date précise de l’entrée en vigueur de cette nouvelle mesure. Les Pouvoirs publics ont cependant annoncé un taux de 40% (au lieu de 30% auparavant).

Les fédérations d’organismes complémentaires ont réagi en soulignant que cette baisse du taux de prise en charge des actes facturés par les chirurgiens-dentistes s’additionnait à de nouvelles charges convenues dans la dernière convention dentaire.

Cette dernière, publiée au Journal officiel du 25 août dernier, prévoit notamment une augmentation globale des tarifs des soins conservateurs de 4% au 1er janvier 2025, l’extension du 100% Santé à de nouvelles prothèses couronnes et bridges en zircone à partir de 2026, et une revalorisation de 3% des plafonds des actes des paniers à « reste à charge modéré » du 100% Santé. Or ces mesures, dont le coût total est estimé à plus de 600 millions d’euros, seront cofinancées par les organismes complémentaires.

En conclusion, ces divers transferts de charges ne constituent pas des mesures isolées pour le secteur complémentaire. Il faut les additionner aux effets des dernières négociations conventionnelles et à l’extension du 100% Santé, dépenses de santé supplémentaires qui seront très importantes pour les organismes complémentaires en 2024.

Prévoyance : primauté de l’article 7 de la loi Évin sur l’article 2 en cas de succession d’organismes assureurs

La Cour de cassation a confirmé dans un arrêt du 25 mai 2023 que, dans le cas d’une succession de contrats de prévoyance, il appartient à l’organisme dont le contrat était en cours à la date où s’est produit l’événement ouvrant droit aux prestations, de verser celles-ci, qu’elles soient immédiates ou différées.

Faits et procédure

Dans un arrêt de principe du 25 mai 2023 (n°21-22.158), la Cour de cassation réaffirme l’articulation à retenir entre les dispositions des articles 2 et 7 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Évin », en cas de succession d’organismes assureurs.

Dans l’affaire en cause, un salarié avait travaillé au sein de plusieurs entreprises et bénéficié d’un régime de prévoyance collective obligatoire auprès de trois organismes assureurs successifs.

Le salarié avait été couvert :

Le salarié a été placé par la Sécurité sociale en invalidité de troisième catégorie à compter du 1er octobre 2014. Par la suite, il a été déclaré inapte par le médecin du travail, puis licencié.

À compter de la reconnaissance de son invalidité en troisième catégorie, il a demandé à bénéficier de la garantie invalidité complémentaire de troisième catégorie prévue par l’un des deux derniers contrats de prévoyance, mais ces derniers refusèrent la prise en charge

Il a saisi le tribunal de grande instance aux fins de paiement de l’indemnité d’assurance.

Sur la base d’une expertise médicale, la cour d’appel a estimé que l’invalidité du salarié était consécutive à l’incapacité de travail survenue en 2000, de sorte que la rente d’invalidité constituait une prestation différée relevant du premier contrat de prévoyance, et non des deux derniers contrats.

Solution

La Cour de cassation approuve la décision de la cour d’appel, en affirmant qu’en cas de succession de contrats de prévoyance, il faut appliquer en priorité l’article 7 de la loi Évin, qui dispose que la résiliation du contrat d’assurance est sans effet sur le service des prestations immédiates ou différées, plutôt que l’article 2 de ladite loi. Pour mémoire, ce dernier dispose que l’organisme assureur preneur ne peut opérer une sélection médicale en refusant d’assurer une personne du groupe ou de prendre en charge des risques dont la réalisation trouvait son origine dans l’état de santé antérieur de l’assuré.

La solution n’est pas nouvelle, mais on relèvera un point intéressant en matière probatoire : la Cour de cassation rappelle qu’il appartient au demandeur d’établir que l’événement à l’origine de l’état d’invalidité est survenu pendant la période de validité du contrat qui le liait au premier organisme de prévoyance.

Catégories objectives de cadres : une précision utile ajoutée au Boss

La dernière mise à jour de la rubrique protection sociale complémentaire du Bulletin officiel de la Sécurité sociale (Boss) contient une précision importante concernant la constitution de la catégorie objective des salariés assimilés cadres. En l’absence de mention expresse dans la convention ou l’accord agréé par la commission rattachée par l’Apec, les entreprises sont dans l’obligation d’inclure les assimilés cadres dans la catégorie objective des cadres.

Rappel des modalités de constitution d’une catégorie de cadres

Pour mémoire, le bénéfice du traitement social de faveur du financement patronal à un régime de protection sociale complémentaire est conditionné, entre autres, au fait que le dispositif bénéficie à l’ensemble des salariés ou à une catégorie dite « objective » d’entre eux.

Cinq critères permettent de fonder ces catégories, parmi lesquels le critère numéro un, qui repose sur l’appartenance aux catégories de cadres et de non cadres.

Les entreprises peuvent utiliser ce critère numéro un, tel que revu par le décret n°2021-1002 du 30 juillet 2021 à la suite de la fusion Agirc-Arrco, et inclure dans leur dispositif réservé aux cadres :

Souplesse possible, à la main de la branche, concernant l’inclusion des salariés « intégrés Apec » dans le dispositif des cadres

Concernant cette dernière catégorie des salariés dits « intégrés Apec », le Boss indique que l’ajout de cette catégorie au dispositif des cadres relève de la compétence exclusive de la branche, qui doit la définir dans la convention collective ou un accord de branche, lequel doit être agréé par la commission paritaire de l’Apec.

Dès sa parution en septembre 2022, la rubrique protection sociale du Boss avait fait preuve de souplesse à ce sujet, énonçant que la convention ou l’accord de branche pouvait, sans conséquence sur le caractère collectif et obligatoire, laisser la possibilité aux entreprises entrant dans son champ d’application d’intégrer, ou non, les salariés ainsi définis dans la catégorie des cadres.

Cette faculté doit être expressément mentionnée dans la convention ou l’accord agréé par la commission rattachée à l’Apec. Dans un tel cas, les entreprises sont libres d’inclure ou non les salariés concernés, comme dans la convention collective de la Métallurgie, par exemple.

Silence du texte conventionnel : rattachement obligatoire des salariés « intégrés Apec » à la catégorie des cadres

La dernière mise à jour de la rubrique protection sociale du Boss, parue le 11 avril dernier, a parachevé ce mécanisme.

Elle a ajouté au §1030 qu’en l’absence d’une telle mention [ménageant aux entreprises la faculté d’intégrer ou non les salariés intégrés Apec dans le dispositif des cadres] dans la CCN ou l’accord de branche, les entreprises sont alors tenues d’inclure les salariés « intégrés Apec » dans le dispositif des cadres.

Autrement dit, en cas de silence du texte conventionnel, le rattachement des salariés « intégrés Apec » à la catégorie des cadres s’impose aux entreprises.

En bref

En cas de définition par une branche d’une catégorie de salariés « intégrés Apec » bénéficiant du dispositif santé ou prévoyance des cadres :

Négociation médicale : mise en place d’un règlement arbitral

Les négociations entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux n’ont pas abouti à la signature d’une nouvelle convention médicale. À défaut, un règlement arbitral a été approuvé par le Ministre de la santé et publié au Journal officiel. Il comporte des dispositions significatives, notamment en matière de tarifs des consultations.

Rappel du rôle de la convention médicale

 La convention médicale est un accord entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Ces accords permettent notamment de fixer les tarifs de référence qui servent de base aux remboursements des frais de santé. En principe, la convention médicale est conclue pour une durée de cinq ans.

Focus sur les principales dispositions du « règlement arbitral »

Après l’échec de la négociation de la convention médicale, la procédure de règlement arbitral a été activée le 1er mars 2023. Le règlement arbitral proroge la durée de la convention médicale de 2016 tout en l’aménageant profondément et en pérennisant des dispositions nouvelles prises durant l’été 2022.

Le tarif des consultations et visites médicales chez un généraliste de secteur I va augmenter, de 25 € à 26,50 € (de 30 € à 31,50 € pour les enfants de moins de 6 ans) et celui des spécialistes de secteur I ou de secteur II ayant adhéré à l’Optam va également augmenter, de 30 € à 31,50 € (hors dépassement d’honoraires).

La part non remboursable de l’Assurance maladie sera toujours de 30 %, passant de 7,50 € à 8 €. Cette mesure s’appliquera 6 mois après l’entrée en vigueur du « règlement arbitral », soit le 1er novembre 2023.

Pour élargir le recours aux assistants médicaux et libérer du temps médical pour les médecins, le dispositif d’aide à l’emploi d’un assistant médical est simplifié, avec un soutien financier et une aide possible pour un recrutement à temps plein sur l’ensemble du territoire.

Le tarif de la première consultation pour un médecin acceptant de devenir le médecin traitant d’un patient en ALD sera revalorisé, passant à 60 € contre 25 € aujourd’hui.

Cette disposition, qui existait depuis l’été 2022, est intégrée dans le règlement arbitral.  Elle vise à faciliter la prise en charge des soins non programmés en ville et à désengorger les services d’urgence, par une majoration de 15 € des consultations réalisées sur demande de la régulation médicale et maintien de la rémunération de 100 € de l’heure au bénéfice des médecins régulateurs.

Le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) sera revalorisé de 4 euros par patient pour les patients de moins de 80 ans en ALD et les patients de plus de 80 ans. Cette revalorisation s’appliquera à compter de 2024.

Entrée en vigueur et durée

Le règlement arbitral a été approuvé par un arrêté du 28 avril 2023. Il est entré en vigueur depuis le 1er mai 2023 dans son ensemble, hormis certaines dispositions spécifiques (augmentation du tarif des consultations, par exemple, reportée à l’automne).

Il s’applique pour une durée de cinq ans maximum ou jusqu’à la date d’entrée en vigueur d’une nouvelle convention médicale.

Le ministre de la santé plaide en effet pour une reprise des négociations après l’été, pour aller au-delà du règlement arbitral, « dans la réponse aux attentes des professionnels et de nos concitoyens. » Ainsi, ce règlement pourrait avoir une durée de vie écourtée, si jamais de nouvelles négociations aboutissaient dans les deux ans.