La nouvelle convention médicale, signée le 4 juin 2024, régit l’activité des médecins conventionnés pour la période s’étendant de 2024 à 2029. De leur côté, les pharmaciens ont conclu le 7 juillet 2024 un avenant à la convention du 31 mars 2022 régissant leur activité pour les années 2022 à 2027.

L’un des axes principaux de ces négociations était la revalorisation des rémunérations des professionnels de santé.

Nouveautés issues de la convention médicale

La principale nouveauté issue de la convention médicale est l’augmentation du tarif de consultation d’un médecin généraliste, porté dès le 22 décembre 2024 à 30 euros (contre un tarif actuel de 26,50 euros).

Le tarif de consultation de certains médecins spécialistes augmente également. Par exemple, la consultation de psychiatrie sera portée à 57 euros (contre un tarif actuel de 51,70 euros) en juillet 2025.

La convention médicale porte également création de nouvelles consultations, comme la consultation longue du médecin traitant qui profitera dès 2026 à certains patients âgés de 80 ans et plus, trois fois par an. Son tarif sera de 60 euros.

Les tarifs de référence fixés par la convention médicale servent de base de remboursement à l’Assurance maladie pour les consultations de médecins relevant des secteurs 1 et 2. Le ticket modérateur, représentant la part du tarif non prise en charge par l’Assurance maladie, est intégralement remboursé par la complémentaire santé dans le cadre du contrat responsable. Dès lors, l’augmentation du tarif des consultations augmente mécaniquement le montant des remboursements dus aux assurés par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.

Nouveautés issues de l’avenant à la convention des pharmaciens d’officine

Les honoraires rémunérant la dispensation de médicaments par les pharmaciens sont revalorisés, à compter de janvier 2025.

L’avenant entérine également la possibilité prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2024 pour les pharmaciens de délivrer des antibiotiques contre l’angine et la cystite sur la base de la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) en officine, sans ordonnance.

Le pharmacien délivrant l’antibiotique et réalisant le TROD est rémunéré sur la base d’un tarif de dix ou quinze euros. Ces tarifs ont également fait l’objet d’un arrêté publié le 18 juin 2024, permettant l’entrée en vigueur du dispositif dès le mois de juin 2024.

Les honoraires de dispensation et la rémunération du pharmacien pour la réalisation du TROD ainsi que la délivrance d’antibiotiques sont pris en charge conjointement par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.  

Dans un arrêt rendu le 29 mai 2024, la Cour de cassation statue sur la modification par décision unilatérale d’un régime conventionnel « frais de santé » et sur le sort de l’accord collectif antérieur ayant le même objet.

Faits et procédure

Au sein d’une association, un accord collectif instaurant un régime « frais de santé » est signé le 27 octobre 2006. Le 4 décembre 2006, un second accord collectif organisant le cofinancement du régime « frais de santé » par l’employeur et les institutions représentatives du personnel de l’association est conclu.

En vue de l’entrée en vigueur de la loi n°2013-504 du 14 juin 2013 dite « loi ANI », l’employeur doit mettre son régime en conformité avec les nouvelles exigences légales qui lui incombent (respect d’un panier minimal de soin, financement patronal à hauteur de 50 %, etc.)

Après l’échec des négociations engagées à cette fin, l’employeur adopte fin 2015 une décision unilatérale mettant en conformité son régime « frais de santé » avec la nouvelle loi. Il maintient, par cette décision unilatérale, le cofinancement prévu par l’accord collectif conclu en 2006.

Les représentants du personnel de l’association contestent le maintien du cofinancement, estimant que la nouvelle décision unilatérale annule et rend caducs les accords collectifs conclus en 2006.

La cour d’appel donne raison aux représentants du personnel et affirme que la décision unilatérale dénonce implicitement les accords collectifs de 2006, faisant obstacle au maintien du cofinancement.

Question et solution de la Cour de cassation

La Cour de cassation doit répondre à la question suivante : une décision unilatérale prise pour l’adaptation d’un régime conventionnel de protection sociale complémentaire à la loi peut-elle implicitement emporter dénonciation d’un accord collectif ?

La Cour de cassation répond par la négative, rappelant que :

• la dénonciation d’un accord collectif ne peut pas être implicite, elle doit suivre la procédure définie par le code du travail ;
• la simple adaptation à la loi par décision unilatérale d’un régime conventionnel « frais de santé » après échec des négociations ne saurait rendre caduc ou priver de cause les accords collectifs antérieurement conclus.

En l’espèce, les dispositions de l’accord collectif sur le cofinancement doivent donc continuer à s’appliquer, n’ayant pas été valablement dénoncées.

Portée

Cet arrêt nous rappelle que la hiérarchie des normes en droit du travail s’oppose à ce qu’une décision unilatérale permette la dénonciation implicite d’un accord collectif. Une telle dénonciation doit toujours suivre la procédure prévue par la législation.

Par ailleurs, au vu de la primauté de l’accord collectif sur la décision unilatérale, il n’est normalement pas admis qu’une décision unilatérale modifie un régime mis en place par accord collectif. La Haute juridiction l’admet ici au regard du fait que :

• des négociations ont bien été engagées mais ont échoué ;
• l’employeur se trouvait dans l’obligation légale de mettre à niveau son régime « frais de santé ».

Lien vers le texte complet de l’arrêt : Cass. Soc., 29 mai 2024, n°22-23.415, B

En l’espèce, un salarié est reconnu invalide de première catégorie par la Sécurité sociale à compter du 1^er janvier 2014. Son employeur souscrit un contrat de prévoyance couvrant le risque invalidité auprès d’un organisme assureur le 5 mai 2014.

Le 2 février 2017, le salarié est placé en arrêt maladie. Il sollicite le versement d’une rente d’invalidité auprès de l’organisme assureur. Celui-ci refuse d’apporter sa garantie au motif que l’employeur n’a souscrit le contrat prévoyance qu’après le placement en invalidité du salarié.

Le 1^er janvier 2018, ce salarié est placé en invalidité de deuxième catégorie. Il saisit alors le conseil de prud’hommes et demande notamment la réparation de son préjudice causé par l’absence d’affiliation à un régime de prévoyance.

Procédure

En première instance et en appel, l’employeur est condamné à verser plusieurs sommes compensant l’absence de bénéfice d’une rente d’invalidité au salarié.

L’employeur conteste ces décisions, estimant que l’action du salarié est prescrite. Selon lui, le délai de prescription applicable dans ce cas est le délai de deux ans, propre aux actions en justice portant sur l’exécution du contrat de travail. Selon son argumentaire, la possibilité d’action du salarié est éteinte depuis le 1^er janvier 2016, deux ans après son placement en invalidité.

Question posée et solution

La Cour de cassation doit répondre à la question suivante : la prescription applicable en cas d’absence d’affiliation à un régime de prévoyance obligatoire est-elle la prescription de droit commun de cinq ans ou celle de deux ans, propre aux actions relatives à l’exécution du contrat de travail ?

La Cour de cassation estime que la prescription de droit commun de cinq ans doit s’appliquer en cas d’action en indemnisation du défaut d’affiliation à un régime de prévoyance. En conséquence, l’action du salarié n’est pas prescrite et la condamnation de l’employeur au versement d’indemnités est confirmée.

Lien vers le texte complet de l’arrêt : Cass. Soc., 26 juin 2024, n°22-17.240, B

En matière de régime collectif et obligatoire de protection sociale complémentaire, le principe est l’intégration de tous les salariés au régime. Il existe toutefois des cas de dispense d’ordre public ou facultatifs permettant au salarié de ne pas y adhérer.

Les dispenses d’ordre public sont mobilisables de droit par le salarié à des moments définis par la législation, sans que l’employeur ne puisse s’y opposer. Les dispenses facultatives sont mobilisables seulement si elles sont prévues dans l’acte fondant le régime (décision unilatérale ou accord collectif), dans les conditions prévues par celui-ci.

Divergences sur la dispense au titre de la qualité d’ayant droit

Le bénéfice d’une couverture en qualité d’ayant droit d’une personne soumise à un régime collectif et obligatoire est à la fois un motif de dispense d’ordre public (mobilisable au moment de l’embauche, à la mise en place du régime ou à date d’effet de la couverture en qualité d’ayant droit) et facultatif en matière de régime frais de santé. C’est un motif de dispense facultatif en matière de régimes incapacité, invalidité, décès et retraite supplémentaire.

Dans une circulaire de 2013 abrogée, l’Urssaf affirmait que la dispense pour ce motif ne pouvait être exercée que par l’ayant droit couvert à titre obligatoire par le régime applicable à son ouvrant droit. Malgré l’abrogation de cette circulaire, en l’absence de précision à ce sujet dans le BOSS, il était jusqu’ici impossible d’affirmer avec certitude que les inspecteurs Urssaf avaient bien abandonné cette interprétation restrictive dans leur pratique.

Dans un arrêt du 7 juin 2023 n°21-23.743 portant sur une hypothèse de dispense facultative, la Cour de cassation a jugé que l’employeur ne pouvait refuser la demande de dispense de son salarié au motif que celui-ci était ayant droit à titre facultatif de sa conjointe, en l’absence d’une décision unilatérale ou d’un accord collectif en vigueur dans l’entreprise subordonnant la mobilisation de la dispense à la qualité d’ayant droit à titre obligatoire. Néanmoins, cette décision rendue dans le cadre d’un litige de droit du travail ne liait aucunement l’Urssaf.

Il en résultait une situation dans laquelle l’employeur courait un risque prud’hommal en refusant la demande de dispense de son salarié couvert par un autre régime collectif et obligatoire. À l’inverse, on ne pouvait totalement exclure un risque URSSAF si l’employeur l’acceptait, étant donné que celle-ci pouvait, en cas de contrôle, estimer que le caractère collectif et obligatoire du régime censé couvrir tous les salariés faisait défaut, justifiant un redressement.

Clarification bienvenue apportée par le BOSS

Le BOSS modifié au 1^er mai 2024 (dont les dispositions s’imposent à l’Urssaf) lève toute ambiguïté et prévoit que :

• l’adhésion à un régime collectif et obligatoire en tant qu’ayant droit à titre obligatoire comme facultatif constitue un motif de dispense facultatif, mobilisable par le salarié si l’acte fondant le régime le prévoit. Il est précisé que l’acte fondateur peut réserver ce cas de dispense aux seuls ayants droit couverts à titre obligatoire par un autre régime collectif et obligatoire de prévoyance.

Le BOSS adapte également cette solution aux cas de dispense de droit, prévoyant désormais que :

• l’adhésion à un régime collectif et obligatoire en tant qu’ayant droit à titre obligatoire comme facultatif constitue une dispense d’ordre public mobilisable par le salarié peu important les dispositions de la décision unilatérale ou de l’accord collectif qui lui est applicable. Pour rappel, la dispense de droit ne peut toutefois être mobilisée qu’à des moments précis définis par la législation.

Une société met en place, par décision unilatérale, un régime de protection sociale complémentaire. En principe, le régime mis en place dans une entreprise doit bénéficier à tous ses salariés ou à des catégories objectives de salariés.  

La société en question choisit de réserver le bénéfice du régime aux cadres classés coefficient 400 de la convention collective de branche applicable. Or, le coefficient 400 n’existe pas dans la convention collective en question.

En revanche, les coefficients 450, 500 et 600 existent et bénéficient du régime. À date du contrôle, seuls le président et le directeur général de l’entreprise relèvent de ces coefficients.

L’Urssaf relève qu’en application des critères retenus par l’entreprise, les bénéficiaires du régime contrôlé sont exclusivement des cadres dirigeants. Pour mémoire, le BOSS précise que les cadres dirigeants ne constituent pas en tant que tel une catégorie objective, ils doivent s’inscrire par ailleurs dans l’une des catégories objectives admises par l’Urssaf pour bénéficier d’un régime collectif et obligatoire de protection sociale complémentaire.

L’Urssaf prononce, à ce titre, le redressement du régime.

La société conteste ce redressement, estimant avoir garanti le caractère collectif du régime en réservant son bénéfice aux cadres classés coefficient 400. Elle rappelle que l’appartenance à la catégorie des cadres et la place dans les classifications professionnelles définies par les conventions de branche sont des critères autorisés pour la constitution de catégories objectives.

Enfin, elle argue une erreur de plume pour justifier la référence à un coefficient « 400 » inexistant.

La cour d’appel doit répondre à la question suivante : la définition d’une catégorie objective de bénéficiaires d’un régime de protection sociale complémentaire peut-elle être invalidée sur la base de son effet concret ?

La Cour répond par la positive : la classification cadres peut bien fonder une catégorie objective, mais l’utilisation du critère de classification « 400 » erroné revenait, dans les faits, à réserver le bénéfice du régime aux cadres dirigeants. En conséquence, le régime ne revêt pas le caractère collectif requis pour bénéficier du régime social de faveur.

Pour bénéficier d’un régime social de faveur, les garanties de protection sociale complémentaire en vigueur dans une entreprise doivent bénéficier à tous ses salariés ou à des catégories objectives de salariés. Les catégories objectives de « cadres » mobilisables par les entreprises de la branche « BET » pour la mise en œuvre du régime de protection sociale complémentaire de branche sont redéfinies au 1^er janvier 2025.

Cette évolution est consécutive à l’entrée en vigueur du décret n°2021-1002 du 30 juillet 2021, imposant la disparition de toute référence à la convention collective nationale de 1947 sur la prévoyance des cadres désormais abrogée dans la définition de cette catégorie objective.

La catégorie objective des cadres doit désormais être définie en référence à trois sous-catégories, selon les modalités suivantes :

• article 2.1 de l’ANI du 17 novembre 2017 (cadres), ou
• article 2.1 et Article 2.2 de l’ANI du 17 novembre 2017 (assimilés cadres), ou
• article 2.1 et Article 2.2 de l’ANI du 17 novembre 2017, auxquels s’ajoute une catégorie de salariés assimilée aux cadres éventuellement définie par un accord de branche agréé par l’APEC.

Un accord de branche « BET » en date du 24 octobre 2023 est venu adapter la définition de la catégorie objective des cadres dans la branche, définie comme suit à compter du 1^er janvier 2025 :

Il appartient désormais aux entreprises de la branche de faire évoluer la définition des catégories objectives de cadres figurant dans l’acte fondateur de leur régime de protection sociale d’ici le 1^er janvier 2025. Il convient notamment de procéder à cette modification afin de conserver le régime social de faveur tenant au caractère collectif du régime.

Créées en 2008, les franchises médicales et participations forfaitaires sont des sommes laissées à la charge des assurés sociaux sur différents postes de dépenses médicales. Leur remboursement par les complémentaires santé « responsables » est interdit.

Ces montants n’avaient fait l’objet d’aucune réforme depuis leur création, jusqu’à l’entrée en vigueur récente de deux décrets en date du 16 février 2024 relatifs à l’augmentation des montants de la participation forfaitaire, d’une part, et des franchises médicales à charge des assurés, d’autre part.

Ainsi, dès le 31 mars 2024, le montant des franchises médicales évoluera comme suit :

• de 0,5 €à 1 € par boîte de médicament ;
• de 0,5 €à 1 € par acte paramédical (dans la limite de 4 €par jour) ;
• de 2 € à 4 € par transport sanitaire (dans la limite de 8 €par jour).

Les décrets parus ne modifient pas le plafond annuel de 50 € par assuré, concernant les franchises médicales.

L’évolution du montant de la participation forfaitaire a également été annoncée, mais doit encore faire l’objet d’une décision de l’UNCAM pour entrer en vigueur.

La participation forfaitaire est due sur lesconsultations et actes médicaux (hors hospitalisation) ainsi que sur les analyses et examens de biologie médicale. Son montant s’élève actuellement à 1 €.

Le décret établit une fourchette, entre 2 € et 3 €, à l’intérieur de laquelle l’UNCAM devra fixer le nouveau montant de la participation forfaitaire. Il faut donc attendre la décision de l’UNCAM, non publiée à ce jour, pour connaître le niveau de la participation de façon certaine. Les pouvoirs publics ont toutefois annoncé jusqu’ici un montant de 2 €. Un décret ultérieur devrait venir adapter le plafond annuel applicable aux participations forfaitaires, s’élevant à ce jour à 50 participations forfaitaires par an et par assuré (soit 50 €).

Le montant net social est un nouvel agrégat qui doit obligatoirement figurer sur le bulletin de paie de tout salarié depuis le 1^er juillet 2023. Il prend en compte les rémunérations et revenus de remplacement versés par les employeurs à leurs salariés, nets de certains prélèvements sociaux, mais augmentés de certaines sommes versées par l’employeur à leur profit.

L’objectif poursuivi, en affichant cette nouvelle rubrique dans les documents remis aux salariés, est de simplifier leurs démarches et de leur faciliter le remplissage des déclarations de ressources pour le bénéfice du RSA ou de la prime d’activité.

À peine entré en vigueur, ce dispositif évolue déjà, s’agissant des éléments à retenir en matière de protection sociale, à la suite d’une mise à jour du bulletin officiel de la Sécurité sociale.

Alignement du traitement de l’ensemble des garanties collectives de protection sociale complémentaire (frais de santé, prévoyance et retraite)

À sa création, seules les contributions patronales finançant des garanties complémentaires frais de santé collectives obligatoires devaient être exclues du calcul du montant net social.

Depuis le 1^er janvier 2024, cette règle est étendue au financement patronal des options individuelles rattachées à des garanties collectives frais de santé. Surtout, à compter de cette même date, la part patronale finançant des garanties de prévoyance et de retraite supplémentaire est également exclue du calcul du montant net social, diminuant mécaniquement son montant.

Par ailleurs, la déduction des contributions salariales, intervenant dans le calcul du montant net social, est étendue au financement des régimes de prévoyance et de retraite supplémentaire, alors qu’initialement, étaient concernées les seules couvertures frais de santé obligatoires.

Revirement concernant les IJSS subrogées

Enfin, pour simplifier les obligations des allocataires, les indemnités journalières de Sécurité sociale en cas de subrogation par l’employeur seront prises en compte pour le calcul du MNS, lors de leur versement par l’employeur. Elles étaient jusqu’alors exclues du calcul du montant net social des salariés.

Pour en savoir plus :

https://boss.gouv.fr/portail/accueil/bulletin-de-paie/montant-net-social.html

Après la publication le 15 avril 2023 de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFRSS) pour 2023, dite « loi Retraites », de nombreux textes d’application étaient attendus. Voici un focus sur les décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée.

Contexte

Pour mémoire, la loi « Retraites » prévoit le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans à raison d’un trimestre supplémentaire par génération, pour les personnes nées à partir du 1^er janvier 1968. Ce report concerne aussi les fonctionnaires.

Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 : fonctionnaires territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État

L’objet de ce décret est de mettre en place les dispositions relatives au report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite, à l’accélération du rythme de relèvement de la durée d’assurance et aux dispositifs de retraite anticipée.

Il transpose les modifications faites dans le régime de la fonction publique d’État par la LFRSS aux régimes des fonctionnaires territoriaux, hospitaliers et des ouvriers de l’État.

Pour ces catégories, l’âge de départ à la retraite est progressivement fixé ;

• à 64 ans pour les « sédentaires » (emploi qui n’est pas classé en catégorie active) ;
• relevé de 52 ans à 54 ans pour les « super-actifs » (identificateur de l’institut médico-légal de la préfecture de police de Paris ; fonctionnaire des réseaux souterrains des égouts ; personnel de surveillance pénitentiaire ; fonctionnaire des services actifs de la police nationale) ;
• de 57 ans à 59 ans pour les autres catégories « actives » (emploi qui présente un risque particulier ou des fatigues exceptionnelles, c’est-à-dire risque inhérent de façon permanente à un emploi et conduisant à une usure telle, qu’elle justifie un départ anticipé à la retraite).

Les dispositions d’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance requise sont aussi transposées. Les dispositions sur les limites d’âge, avec la possibilité de maintien en activité jusqu’à 70 ans, sont appliquées dans ces régimes.

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1^er septembre 2023.

Décret n°2023-436 du 3 juin 2023

L’objet de ce décret est de mettre en place des dispositions d’application relatives au relèvement de l’âge d’ouverture des droits à la retraite et aux dispositifs de retraite anticipée.

Report de l’âge légal de départ à la retraite

Le décret fixe l’âge légal applicable aux assurés nés avant le 1^er janvier 1968. Le report sera à raison de trois mois par année de naissance pour les assurés nés entre le 1^er septembre 1961 et le 31 décembre 1967. L’âge légal de départ sera ainsi porté à 64 ans en 2030. Les personnes concernées par la réforme des retraites seront les assurés qui sont nés à compter de 1968.

Ajout de bornes d’âge d’ouverture de départ anticipé pour carrières longues

Concernant la retraite anticipée pour carrières longues, la réforme prévoit quatre nouvelles bornes d’âge d’ouverture des droits à la retraite dans le cadre du départ anticipé pour carrières longues, contre 2 aujourd’hui.

Les nouvelles bornes d’âge sont les suivantes :

• 58 ans si le travailleur a commencé à travailler à 16 ans ;
• 60 ans si le travailleur a commencé à travailler à 18 ans ;
• 62 ans si le travailleur a commencé à travailler à 20 ans ;
• 63 ans si le travailleur a commencé à travailler à 21 ans.

Précision sur le dispositif de départ anticipé pour incapacité permanente

Le décret établit une distinction concernant l’âge de départ anticipé, en fonction du taux d’incapacité permanente. L’attribution anticipée de la retraite à taux plein sera ainsi possible :

• à compter de 60 ans, pour les assurés justifiant d’un taux d’IP d’au moins
  20 % ;
• deux ans avant l’âge légal, soit 62 ans à terme, pour un taux d’IP de 10 %
  à 19 %.

Assouplissement des conditions de départ anticipé pour handicap

Le décret maintient l’âge de départ à la retraite anticipée des travailleurs handicapés (RATH), à partir de 55 ans.

Les conditions pour bénéficier d’un départ anticipé sont assouplies par :

• l’abaissement du taux d’incapacité permanente pour saisir la commission ad hoc. Le taux d’incapacité nécessaire pour saisir la commission ad hoc au moment du départ à la retraite, permettant une validation rétroactive de trimestres en situation de handicap, est abaissé de 80 % à 50 % ;
• l’allègement des conditions d’accès, l’âge minimal de départ anticipé étant fixé à 55 ans.

Mise en place du départ anticipé pour invalidité ou inaptitude

Enfin, le décret maintient l’âge de départ à la retraite des personnes invalides ou inaptes à partir de 62 ans, devenant ainsi un dispositif de départ anticipé du fait du report de l’âge légal de départ à 64 ans.

Entrée en vigueur

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1^er septembre 2023.

Que réserve le PLFSS 2024 ? Voici un tour d’horizon des principales mesures contenues dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, susceptibles d’impacter le secteur complémentaire.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2024 a été déposé auprès de l’Assemblée Nationale le 27 septembre 2023, avant d’être transmis au Sénat pour examen.

Le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur ce texte en application de l’article 49-3 de la Constitution. Après rejet des différentes motions de censure déposées, le texte est considéré comme adopté par l’Assemblée Nationale au 4 décembre 2023.

Le Conseil constitutionnel, saisi le même jour, doit encore se prononcer sur la conformité de ses dispositions à la Constitution.

Principales dispositions issues du PLFSS 2024

Annulation du transfert du recouvrement des cotisations Agirc-Arrco à l’Urssaf 

Initialement prévu par la LFSS de 2020, ce transfert est annulé par le PLFSS pour 2024.

Ces deux organismes devront toutefois assurer une réponse unifiée aux questions juridiques qui leur sont communes.

Prise en charge des frais de vaccination

La prise en charge intégrale par l’AMO des frais d’acquisition du vaccin contre les papillomavirus (HPV) est prévue, au bénéfice des personnes vaccinées dans le cadre d’une campagne nationale de vaccination en milieu scolaire ou au sein d’établissements médico-sociaux.

Le ticket modérateur du vaccin contre la grippe sera supprimé, pour les personnes dont la vaccination est recommandée par le calendrier vaccinal.

Enfin, le ticket modérateur du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole sera supprimé, au bénéfice des mineurs.

Prise en charge de protections hygiéniques réutilisables

Le remboursement partiel de protections hygiéniques réutilisables est institué, au bénéfice des femmes âgées de moins de 26 ans. Une prise en charge complémentaire par les Ocam est prévue.

La prise en charge intégrale par l’AMO de l’achat de ces protections est prévue pour les femmes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, sans limitation d’âge.

Parcours de soins coordonnés renforcés

Ces expérimentations issues de l’article 51 de la LFSS pour 2018 entrent dans le droit commun.

Il s’agit de financer de façon collective une équipe adaptée aux besoins du patient, pouvant se déployer entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social.

Ce financement sera assuré via un forfait réparti entre les acteurs du parcours. La participation de l’assuré devra être fixée par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les Ocam.

Élargissement de la compétence des pharmaciens

Pour les cas d’angine ou de cystite simple, les pharmaciens pourront procéder aux Tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et délivrer le traitement approprié (y compris antibiotique), sans ordonnance.

Contrôle des arrêts maladie

• Faculté de suspension par le service du contrôle médical du versement d’indemnités journalières maladie. Cette suspension pourra intervenir si le contrôle effectué par le médecin sur demande de l’employeur conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail (ou de sa durée). Le médecin contrôleur dispose désormais de 72 heures pour transmettre son rapport au service de contrôle de la caisse médicale. La suspension est effective à la date où l’assuré est informé de la décision de suspension, ou à la date de fin d’arrêt retenue par le médecin s’il décide de l’écourter. L’assuré pourra contester cette décision auprès du service de contrôle médical.
• Le versement d’indemnités journalières pourra être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. Cette disposition vise les centres de santé comme les sociétés de téléconsultation. Ce contrôle préalable pourra être instauré en cas de non-respect de la législation régissant le constat de l’incapacité de travail, ou en cas de ratio anormal entre la longueur et la quantité des arrêts de travail prescrits par rapport à la moyenne nationale ou régionale. La durée de cette exigence de contrôle préalable ne pourra excéder six mois.

Contrôle de la pratique de la télémédecine

• Plafonnement de la durée de l’arrêt. L’arrêt prescrit en télémédecine verra sa durée plafonnée à trois jours, sauf s’il est prescrit par le médecin traitant ou si l’assuré justifie de l’impossibilité de consulter un médecin autrement.
• Déremboursements. Seront déremboursés les actes, produits et prestations prescrits en l’absence d’échange oral entre le patient et le prescripteur.

Incitation au recours au transport sanitaire partagé

En cas de refus de recours au transport sanitaire partagé compatible avec l’état de santé du patient, celui-ci verra la prise en charge de ses frais minorée. Cette minoration ne pourra pas être prise en charge dans le cadre du contrat responsable. Enfin, le tiers payant ne pourra pas être appliqué.

Repérage des enfants de moins de six ans susceptibles de présenter un trouble de santé à caractère durable et invalidant

Ce parcours de repérage sera fondé sur une collaboration entre différents professionnels de santé, libéraux ou en établissement de santé, ainsi qu’avec les structures médico-sociales.

La participation de l’assuré sera définie par arrêté et fera l’objet d’une prise en charge par les OCAM.

Principaux amendements retenus dans le projet de loi

Quelques amendements introduits dans le cadre des débats parlementaires méritent d’être relevés.

Suppression des jours de carence en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse

Les trois jours de carence seront supprimés en cas d’arrêt maladie faisant suite à une interruption médicale de grossesse. Les IJSS seront donc versées dès le premier jour d’arrêt.

L’interruption médicale de grossesse vise les cas dans lesquels la grossesse est interrompue en raison du péril grave à la santé de la femme, ou de la probabilité que l’enfant naisse atteint d’une affection particulièrement grave reconnue comme incurable.

Limites d’exonération de cotisations patronales maladie et allocations familiales             

Les plafonds de rémunération éligible aux exonérations au titre des cotisations patronales d’Assurance maladie et allocations familiales sont révisés. Leur valeur, fixée par décret, ne pourra être inférieure à 2,5 et 3,5 SMIC en vigueur au 31 décembre 2023.

Cette mesure aura pour effet de permettre au gouvernement de limiter à ces montants les exonérations octroyées, là où ils font aujourd’hui l’objet de revalorisation selon les évolutions du SMIC en vigueur.

Ouverture de la possibilité d’un remboursement intégral des fauteuils roulants dans le cadre du « 100% Santé »

 L’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale, qui définit la liste des produits et prestations remboursables par l’AMO, est modifié par amendement de manière à ouvrir la voie au remboursement intégral des fauteuils roulants inscrits sur cette liste dans le cadre du dispositif « 100% Santé ».

Cette extension du dispositif « 100% Santé » aux fauteuils roulants devra être concrétisée, dans son principe et ses modalités, par un texte ultérieur.

Enfin, d’autres mesures d’une moindre importance pour notre activité ont été retenues dans le projet de loi :

• le cannabis thérapeutique se voit accorder un  « statut temporaire » de cinq ans en attente d’une décision d’autorisation de mise sur le marché au niveau européen ;
• les pharmaciens pourront délivrer des médicaments à l’unité en cas de pénurie ;
• les professionnels de santé du milieu scolaire pourront orienter les victimes de harcèlement vers le dispositif « monpsy » ;
• un délit de promotion de la fraude sociale est créé.

À noter : Les mesures présentées ci-dessus ne sont pas définitives : le Conseil constitutionnel, saisi du projet de loi, peut en écarter certaines.

La Cour de cassation a apporté, par un arrêt du 21 septembre 2023, une précision inédite sur le maintien de la garantie décès après résiliation du contrat d’assurance.

Une société a souscrit plusieurs contrats de prévoyance collective successifs. Un salarié cadre supérieur de cette société est placé en arrêt maladie jusqu’à son décès, dans les conditions suivantes :

L’assureur B et l’assureur C refusent de garantir ce décès et de verser le capital correspondant. Les proches du salarié décédé assignent ces organismes en justice.

La Cour de cassation doit répondre à la question suivante : l’assureur du contrat
« décès seul » (assureur B) est-il tenu de maintenir sa garantie au profit du
salarié placé en arrêt de travail, en cas de décès survenant après la résiliation de son contrat d’assurance, alors que les risques incapacité et invalidité étaient assurés auprès d’un autre organisme assureur (assureur A) et qu’un nouveau contrat de prévoyance décès cadre était applicable dans l’entreprise
(assureur C) ?

Pour identifier l’assureur auquel cette garantie incombe, la Cour de cassation appuie son raisonnement sur l’article 7-1 de la loi « Évin » qui prévoit que lorsque des salariés sont collectivement garantis « dans le cadre d’un ou de plusieurs contrats comportant la couverture des risques décès, incapacité de travail et invalidité », alors « la couverture du risque décès doit inclure une clause de maintien de la garantie décès en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité ».

La Cour retient qu’il revient au premier assureur, l’assureur B, de garantir ce décès.

Ainsi, lorsqu’un contrat de prévoyance couvre un collectif de salariés au titre du risque décès, cette garantie peut être déclenchée après la résiliation du contrat dès lors que :

• ce collectif est également couvert au titre des risques invalidité et incapacité de travail, par le même assureur ou bien par un assureur tiers, dans un ou plusieurs contrats ;
• le salarié décédé bénéficiait du maintien de sa garantie décès au titre d’une invalidité ou une incapacité de travail en cours, survenue avant la résiliation du contrat ;
• peu importe que ce collectif soit couvert par un nouveau contrat garantissant le risque « décès seul » à la date de la réalisation de ce risque.

Autrement dit, la Cour de cassation fait prévaloir l’article 7-1 de la loi Évin sur l’article 2 de la même loi, selon lequel l’organisme assurant le collectif des salariés est tenu de garantir les pathologies dont le fait générateur est antérieur à la conclusion du contrat. Un raisonnement fondé sur cet article 2 aurait abouti à retenir la compétence de l’assureur C.

Quelles conséquences ?

 Cet arrêt est important puisque la Cour de cassation ne s’était encore jamais prononcée sur le maintien de garanties décès au sens de l’article 7-1 en cas de couverture par des assureurs différents des risques décès, invalidité et incapacité.

La charge du maintien de la garantie du risque « décès » incombe, selon cet arrêt, à un assureur qui n’a pas nécessairement été informé de l’existence d’un contrat couvrant par ailleurs les risques incapacité ou invalidité et, au-delà, de la survenance d’un sinistre incapacité ou invalidité avant la résiliation du contrat le liant à la société.

C’est pourtant bien à cet assureur qu’il appartient d’assumer le risque.

 Pour consulter l’arrêt : Cass. 2^ème Civ., 21 septembre 2023, n°21-22.197

Après la publication le 15 avril 2023 de la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale (LFRSS) pour 2023, dite « loi Retraites », de nombreux textes d’application étaient attendus. Voici un focus sur les décrets relatifs aux dispositifs de retraite anticipée.

Contexte

Pour mémoire, la loi « Retraites » prévoit le report de l’âge légal de départ à la retraite de 62 à 64 ans à raison d’un trimestre supplémentaire par génération, pour les personnes nées à partir du 1^er janvier 1968. Ce report concerne aussi les fonctionnaires.

Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 : fonctionnaires territoriaux et hospitaliers et des ouvriers de l’État

L’objet de ce décret est de mettre en place les dispositions relatives au report de l’âge d’ouverture des droits à la retraite, à l’accélération du rythme de relèvement de la durée d’assurance et aux dispositifs de retraite anticipée.

Il transpose les modifications faites dans le régime de la fonction publique d’État par la LFRSS aux régimes des fonctionnaires territoriaux, hospitaliers et des ouvriers de l’État.

Pour ces catégories, l’âge de départ à la retraite est progressivement fixé ;

• à 64 ans pour les « sédentaires » (emploi qui n’est pas classé en catégorie active) ;
• relevé de 52 ans à 54 ans pour les « super-actifs » (identificateur de l’institut médico-légal de la préfecture de police de Paris ; fonctionnaire des réseaux souterrains des égouts ; personnel de surveillance pénitentiaire ; fonctionnaire des services actifs de la police nationale) ;
• de 57 ans à 59 ans pour les autres catégories « actives » (emploi qui présente un risque particulier ou des fatigues exceptionnelles, c’est-à-dire risque inhérent de façon permanente à un emploi et conduisant à une usure telle, qu’elle justifie un départ anticipé à la retraite).

Les dispositions d’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance requise sont aussi transposées. Les dispositions sur les limites d’âge, avec la possibilité de maintien en activité jusqu’à 70 ans, sont appliquées dans ces régimes.

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1^er septembre 2023.

Décret n°2023-436 du 3 juin 2023

 L’objet de ce décret est de mettre en place des dispositions d’application relatives au relèvement de l’âge d’ouverture des droits à la retraite et aux dispositifs de retraite anticipée.

Report de l’âge légal de départ à la retraite

Le décret fixe l’âge légal applicable aux assurés nés avant le 1^er janvier 1968. Le report sera à raison de trois mois par année de naissance pour les assurés nés entre le 1^er septembre 1961 et le 31 décembre 1967. L’âge légal de départ sera ainsi porté à 64 ans en 2030. Les personnes concernées par la réforme des retraites seront les assurés qui sont nés à compter de 1968.

Ajout de bornes d’âge d’ouverture de départ anticipé pour carrières longues

Concernant la retraite anticipée pour carrières longues, la réforme prévoit quatre nouvelles bornes d’âge d’ouverture des droits à la retraite dans le cadre du départ anticipé pour carrières longues, contre 2 aujourd’hui.

Les nouvelles bornes d’âge sont les suivantes :

• 58 ans si le travailleur a commencé à travailler à 16 ans ;
• 60 ans si le travailleur a commencé à travailler à 18 ans ;
• 62 ans si le travailleur a commencé à travailler à 20 ans ;
• 63 ans si le travailleur a commencé à travailler à 21 ans.

Précision sur le dispositif de départ anticipé pour incapacité permanente

Le décret établit une distinction concernant l’âge de départ anticipé, en fonction du taux d’incapacité permanente. L’attribution anticipée de la retraite à taux plein sera ainsi possible :

• à compter de 60 ans, pour les assurés justifiant d’un taux d’IP d’au moins
  20 % ;
• deux ans avant l’âge légal, soit 62 ans à terme, pour un taux d’IP de 10 %
  à 19 %.

Assouplissement des conditions de départ anticipé pour handicap

Le décret maintient l’âge de départ à la retraite anticipée des travailleurs handicapés (RATH), à partir de 55 ans.

Les conditions pour bénéficier d’un départ anticipé sont assouplies par :

• l’abaissement du taux d’incapacité permanente pour saisir la commission ad hoc. Le taux d’incapacité nécessaire pour saisir la commission ad hoc au moment du départ à la retraite, permettant une validation rétroactive de trimestres en situation de handicap, est abaissé de 80 % à 50 % ;
• l’allègement des conditions d’accès, l’âge minimal de départ anticipé étant fixé à 55 ans.

Mise en place du départ anticipé pour invalidité ou inaptitude

Enfin, le décret maintient l’âge de départ à la retraite des personnes invalides ou inaptes à partir de 62 ans, devenant ainsi un dispositif de départ anticipé du fait du report de l’âge légal de départ à 64 ans.

Entrée en vigueur

Le décret s’applique aux pensions ayant pris effet depuis le 1^er septembre 2023.

En septembre 2022, le Gouvernement avait annoncé un transfert de financement de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) vers l’Assurance maladie complémentaire (AMC). Les mesures finalement prises dépassent les premières annonces et alourdissent la charge de financement des frais de santé pour le secteur complémentaire.

Contexte 

Lors de la présentation du dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, le Gouvernement avait annoncé un transfert de financement de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) vers l’Assurance maladie complémentaire (AMC) de l’ordre de 300 millions d’euros (montant initialement annoncé).

Un « comité de dialogue avec les organismes complémentaires », le CDOC, avait été monté afin de réunir périodiquement l’État, l’AMO et les représentants des organismes complémentaires.

Cependant, les décisions finales ont surpris le secteur complémentaire par leur ampleur.

Augmentation du ticket modérateur sur les transports sanitaires programmés

Une première mesure a été prise consistant à augmenter le ticket modérateur applicable aux transports sanitaires programmés (hors urgence), en contrepartie d’une exonération du ticket modérateur pour les transports sanitaires urgents préhospitaliers.

Un décret du 19 mai 2023 relatif à la participation des assurés sociaux aux frais de transport sanitaire, complété par une décision de l’Uncam du 18 juillet 2023, ont fixé à 45% de la base de remboursement le nouveau montant du ticket modérateur pour les transports sanitaires non urgents.

Cette mesure aboutit à diminuer la prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire du transport sanitaire programmé, augmentant, corrélativement le montant de la participation des assurés et des organismes complémentaires.

À noter : cette disposition s’applique depuis le 1^er août 2023, uniquement pour les transports sanitaires programmés et pour les patients qui ne bénéficient pas d’une exonération du ticket modérateur (patients en ALD, femmes enceintes etc.).

Dans son avis, défavorable, l’Unocam a souligné que cette évolution ne tient pas compte des mesures du nouvel avenant n°11 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, qui prévoit d’importantes revalorisations tarifaires dont une part sera mécaniquement financée par les organismes complémentaires.

Augmentation du ticket modérateur applicables aux honoraires des chirurgiens-dentistes et aux actes de soins dentaires

Par ailleurs, en juin dernier, le ministre de la Santé avait surpris le secteur en annonçant que le ticket modérateur applicable aux honoraires et aux actes de soins dentaires allait passer de 30 à 40% en octobre prochain, représentant un surcoût pour l’AMC de 500 millions d’euros en année pleine (au lieu des 300 millions initialement avancés).

Le décret est paru, qui fixe la nouvelle fourchette du ticket modérateur des honoraires des chirurgiens-dentistes et des actes de soins dentaires entre 35% et 45% des tarifs de convention.

Au jour où nous écrivons, nous sommes encore dans l’attente de la parution de la décision de l’Uncam fixant le montant définitif et la date précise de l’entrée en vigueur de cette nouvelle mesure. Les Pouvoirs publics ont cependant annoncé un taux de 40% (au lieu de 30% auparavant).

Les fédérations d’organismes complémentaires ont réagi en soulignant que cette baisse du taux de prise en charge des actes facturés par les chirurgiens-dentistes s’additionnait à de nouvelles charges convenues dans la dernière convention dentaire.

Cette dernière, publiée au Journal officiel du 25 août dernier, prévoit notamment une augmentation globale des tarifs des soins conservateurs de 4% au 1er janvier 2025, l’extension du 100% Santé à de nouvelles prothèses couronnes et bridges en zircone à partir de 2026, et une revalorisation de 3% des plafonds des actes des paniers à « reste à charge modéré » du 100% Santé. Or ces mesures, dont le coût total est estimé à plus de 600 millions d’euros, seront cofinancées par les organismes complémentaires.

En conclusion, ces divers transferts de charges ne constituent pas des mesures isolées pour le secteur complémentaire. Il faut les additionner aux effets des dernières négociations conventionnelles et à l’extension du 100% Santé, dépenses de santé supplémentaires qui seront très importantes pour les organismes complémentaires en 2024.

La Cour de cassation a confirmé dans un arrêt du 25 mai 2023 que, dans le cas d’une succession de contrats de prévoyance, il appartient à l’organisme dont le contrat était en cours à la date où s’est produit l’événement ouvrant droit aux prestations, de verser celles-ci, qu’elles soient immédiates ou différées.

Faits et procédure

Dans un arrêt de principe du 25 mai 2023 (n°21-22.158), la Cour de cassation réaffirme l’articulation à retenir entre les dispositions des articles 2 et 7 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Évin », en cas de succession d’organismes assureurs.

Dans l’affaire en cause, un salarié avait travaillé au sein de plusieurs entreprises et bénéficié d’un régime de prévoyance collective obligatoire auprès de trois organismes assureurs successifs.

Le salarié avait été couvert :

• par un contrat de prévoyance souscrit par un premier employeur, pour une période de 1999 à 2002 ;
• puis par un contrat de prévoyance souscrit par un deuxième employeur, pour une période de 2002 à 2004 ;
• enfin successivement par deux contrats de prévoyance souscrit par un troisième employeur, pour une période de 2009 à 2013, et l’autre pour une période débutant à compter du 1^er janvier 2014.

Le salarié a été placé par la Sécurité sociale en invalidité de troisième catégorie à compter du 1^er octobre 2014. Par la suite, il a été déclaré inapte par le médecin du travail, puis licencié.

À compter de la reconnaissance de son invalidité en troisième catégorie, il a demandé à bénéficier de la garantie invalidité complémentaire de troisième catégorie prévue par l’un des deux derniers contrats de prévoyance, mais ces derniers refusèrent la prise en charge

Il a saisi le tribunal de grande instance aux fins de paiement de l’indemnité d’assurance.

Sur la base d’une expertise médicale, la cour d’appel a estimé que l’invalidité du salarié était consécutive à l’incapacité de travail survenue en 2000, de sorte que la rente d’invalidité constituait une prestation différée relevant du premier contrat de prévoyance, et non des deux derniers contrats.

Solution

La Cour de cassation approuve la décision de la cour d’appel, en affirmant qu’en cas de succession de contrats de prévoyance, il faut appliquer en priorité l’article 7 de la loi Évin, qui dispose que la résiliation du contrat d’assurance est sans effet sur le service des prestations immédiates ou différées, plutôt que l’article 2 de ladite loi. Pour mémoire, ce dernier dispose que l’organisme assureur preneur ne peut opérer une sélection médicale en refusant d’assurer une personne du groupe ou de prendre en charge des risques dont la réalisation trouvait son origine dans l’état de santé antérieur de l’assuré.

La solution n’est pas nouvelle, mais on relèvera un point intéressant en matière probatoire : la Cour de cassation rappelle qu’il appartient au demandeur d’établir que l’événement à l’origine de l’état d’invalidité est survenu pendant la période de validité du contrat qui le liait au premier organisme de prévoyance.

La dernière mise à jour de la rubrique protection sociale complémentaire du Bulletin officiel de la Sécurité sociale (Boss) contient une précision importante concernant la constitution de la catégorie objective des salariés assimilés cadres. En l’absence de mention expresse dans la convention ou l’accord agréé par la commission rattachée par l’Apec, les entreprises sont dans l’obligation d’inclure les assimilés cadres dans la catégorie objective des cadres.

Rappel des modalités de constitution d’une catégorie de cadres

Pour mémoire, le bénéfice du traitement social de faveur du financement patronal à un régime de protection sociale complémentaire est conditionné, entre autres, au fait que le dispositif bénéficie à l’ensemble des salariés ou à une catégorie dite « objective » d’entre eux.

Cinq critères permettent de fonder ces catégories, parmi lesquels le critère numéro un, qui repose sur l’appartenance aux catégories de cadres et de non cadres.

Les entreprises peuvent utiliser ce critère numéro un, tel que revu par le décret n°2021-1002 du 30 juillet 2021 à la suite de la fusion Agirc-Arrco, et inclure dans leur dispositif réservé aux cadres :

• les cadres relevant de l’article 2.1 de l’ANI du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres ;
• les cadres relevant de l’article 2.2 du même ANI ;
• et les salariés « intégrés » définis par une convention ou un accord de branche ou interprofessionnel agréé par l’Apec (catégorie qui succède à celle de l’ancienne catégorie « article 36 »).

Souplesse possible, à la main de la branche, concernant l’inclusion des salariés « intégrés Apec » dans le dispositif des cadres

Concernant cette dernière catégorie des salariés dits « intégrés Apec », le Boss indique que l’ajout de cette catégorie au dispositif des cadres relève de la compétence exclusive de la branche, qui doit la définir dans la convention collective ou un accord de branche, lequel doit être agréé par la commission paritaire de l’Apec.

Dès sa parution en septembre 2022, la rubrique protection sociale du Boss avait fait preuve de souplesse à ce sujet, énonçant que la convention ou l’accord de branche pouvait, sans conséquence sur le caractère collectif et obligatoire, laisser la possibilité aux entreprises entrant dans son champ d’application d’intégrer, ou non, les salariés ainsi définis dans la catégorie des cadres.

Cette faculté doit être expressément mentionnée dans la convention ou l’accord agréé par la commission rattachée à l’Apec. Dans un tel cas, les entreprises sont libres d’inclure ou non les salariés concernés, comme dans la convention collective de la Métallurgie, par exemple.

Silence du texte conventionnel : rattachement obligatoire des salariés « intégrés Apec » à la catégorie des cadres

La dernière mise à jour de la rubrique protection sociale du Boss, parue le 11 avril dernier, a parachevé ce mécanisme.

Elle a ajouté au §1030 qu’en l’absence d’une telle mention [ménageant aux entreprises la faculté d’intégrer ou non les salariés intégrés Apec dans le dispositif des cadres] dans la CCN ou l’accord de branche, les entreprises sont alors tenues d’inclure les salariés « intégrés Apec » dans le dispositif des cadres.

Autrement dit, en cas de silence du texte conventionnel, le rattachement des salariés « intégrés Apec » à la catégorie des cadres s’impose aux entreprises.

En bref

En cas de définition par une branche d’une catégorie de salariés « intégrés Apec » bénéficiant du dispositif santé ou prévoyance des cadres :

• soit la branche professionnelle mentionne expressément dans son accord qu’elle laisse aux entreprises qui entrent dans son champ d’application la possibilité de mobiliser ou non la catégorie des « salariés intégrés Apec » ;
• soit elle n’en dit rien, mais alors l’inclusion des salariés « intégrés Apec » s’impose aux entreprises, qui devront obligatoirement leur faire bénéficier du dispositif des cadres.

Les négociations entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux n’ont pas abouti à la signature d’une nouvelle convention médicale. À défaut, un règlement arbitral a été approuvé par le Ministre de la santé et publié au Journal officiel. Il comporte des dispositions significatives, notamment en matière de tarifs des consultations.

Rappel du rôle de la convention médicale

 La convention médicale est un accord entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Ces accords permettent notamment de fixer les tarifs de référence qui servent de base aux remboursements des frais de santé. En principe, la convention médicale est conclue pour une durée de cinq ans.

Focus sur les principales dispositions du « règlement arbitral »

Après l’échec de la négociation de la convention médicale, la procédure de règlement arbitral a été activée le 1^er mars 2023. Le règlement arbitral proroge la durée de la convention médicale de 2016 tout en l’aménageant profondément et en pérennisant des dispositions nouvelles prises durant l’été 2022.

• Revalorisation du tarif des consultations

Le tarif des consultations et visites médicales chez un généraliste de secteur I va augmenter, de 25 € à 26,50 € (de 30 € à 31,50 € pour les enfants de moins de 6 ans) et celui des spécialistes de secteur I ou de secteur II ayant adhéré à l’Optam va également augmenter, de 30 € à 31,50 € (hors dépassement d’honoraires).

La part non remboursable de l’Assurance maladie sera toujours de 30 %, passant de 7,50 € à 8 €. Cette mesure s’appliquera 6 mois après l’entrée en vigueur du « règlement arbitral », soit le 1^er novembre 2023.

• Assouplissement de l’outil d’aide à l’emploi d’un assistant médical 

Pour élargir le recours aux assistants médicaux et libérer du temps médical pour les médecins, le dispositif d’aide à l’emploi d’un assistant médical est simplifié, avec un soutien financier et une aide possible pour un recrutement à temps plein sur l’ensemble du territoire.

• Valorisation de la déclaration de médecin traitant pour les patients en affection longue durée (ALD)

Le tarif de la première consultation pour un médecin acceptant de devenir le médecin traitant d’un patient en ALD sera revalorisé, passant à 60 € contre 25 € aujourd’hui.

• Prise en charge des soins non programmés

Cette disposition, qui existait depuis l’été 2022, est intégrée dans le règlement arbitral.  Elle vise à faciliter la prise en charge des soins non programmés en ville et à désengorger les services d’urgence, par une majoration de 15 € des consultations réalisées sur demande de la régulation médicale et maintien de la rémunération de 100 € de l’heure au bénéfice des médecins régulateurs.

• Accompagnement des patients fragiles

Le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) sera revalorisé de 4 euros par patient pour les patients de moins de 80 ans en ALD et les patients de plus de 80 ans. Cette revalorisation s’appliquera à compter de 2024.

Entrée en vigueur et durée

Le règlement arbitral a été approuvé par un arrêté du 28 avril 2023. Il est entré en vigueur depuis le 1^er mai 2023 dans son ensemble, hormis certaines dispositions spécifiques (augmentation du tarif des consultations, par exemple, reportée à l’automne).

Il s’applique pour une durée de cinq ans maximum ou jusqu’à la date d’entrée en vigueur d’une nouvelle convention médicale.

Le ministre de la santé plaide en effet pour une reprise des négociations après l’été, pour aller au-delà du règlement arbitral, « dans la réponse aux attentes des professionnels et de nos concitoyens. » Ainsi, ce règlement pourrait avoir une durée de vie écourtée, si jamais de nouvelles négociations aboutissaient dans les deux ans.

L’examen parlementaire de la réforme des retraites, porté par le projet de loi rectificative de la Sécurité sociale (PLFRSS) pour 2023, se poursuit devant le Sénat. Alors que les grands paramètres du texte sont encore âprement discutés, le traitement de l’incapacité, de l’invalidité et de l’inaptitude fait davantage consensus. L’issue de la réforme semble plus probable concernant ces situations particulières.

Rappel des principales mesures du projet

Le projet de réforme des retraites actuellement soumis à l’examen du Sénat prévoit un recul de l’âge légal de départ à la retraite : il sera progressivement porté à 64 ans en 2030, à raison d’un recul de trois mois par génération à compter du 1er septembre 2023.

Il prévoit également l’accélération de l’augmentation de la durée d’assurance prévue par la loi Touraine du 20 janvier 2014 : l’obligation d’atteindre 43 annuités, initialement prévue en 2035, sera avancée à 2027, soit un trimestre supplémentaire par an, pour passer de 168 trimestres (42 ans) nécessaires aujourd’hui pour une retraite à taux plein à 172 trimestres (43 ans) d’ici 2027.

Les personnes partant à la retraite à 67 ans (âge de départ de la retraite « à taux plein ») bénéficieraient en revanche toujours d’une retraite sans décote, même si elles n’ont pas travaillé 43 ans.

À ce stade, le gouvernement a également repris divers amendements notamment les indicateurs relatifs à l’emploi des seniors.

Le gouvernement propose ainsi d’étendre le dispositif « carrières longues » aux personnes ayant commencé à travailler entre 20 et 21 ans, alors qu’il était jusqu’à présent réservé aux personnes qui ont commencé à travailler avant 16 ans, avant 18 ans ou avant 20 ans, et de leur permettre de partir à la retraite à 63 ans.

Traitement particulier de l’inaptitude et de l’invalidité

Pour mémoire, l’inaptitude au travail correspond à la reconnaissance médicale de l’impossibilité pour l’assuré de poursuivre son emploi sans nuire gravement à sa santé et d’un taux d’incapacité de 50 %. Elle permet un départ en retraite à taux plein, dès l’âge légal.

Les salariés titulaires d’une pension d’invalidité sont présumés inaptes et sont donc également éligibles à la retraite pour inaptitude à taux plein à 62 ans, qui est l’âge légal actuel de départ à la retraite. À cet âge, la pension de retraite pour inaptitude est automatiquement substituée à la pension d’invalidité, sauf si le salarié invalide est en activité. Dans ce cas, il faut qu’il demande expressément sa pension de retraite, au plus tard jusqu’à 67 ans, ou encore s’il perçoit une allocation de Pôle emploi (maintien pendant six mois).

Tandis que l’âge légal serait relevé à 64 ans, l’article 8 du projet prévoit une dérogation, en fixant un âge de départ anticipé spécifique pour les assurés invalides ou inaptes, qui continueront ainsi à liquider leur pension de retraite à 62 ans (âge dit « abaissé », à fixer par décret).

Selon la première ministre Elisabeth Borne, ce traitement particulier concernerait 100 000 personnes par an (conférence de presse du 10 janvier 2023).

Traitement de l’incapacité permanente résultant d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail

 L’article 8 du projet précise également que l’âge de départ à la retraite est abaissé « d’au moins deux ans » pour les assurés qui bénéficient d’un départ en retraite au titre de l’incapacité permanente.

Ces personnes pourront, comme à ce jour, bénéficier d’une retraite à taux plein dans ce cadre, même si elles ne justifient pas du nombre de trimestres d’assurance requis dans le cadre général.

Leurs conditions d’accès au départ en retraite devraient en outre être assouplies par décret concernant la justification du lien entre le taux d’incapacité et la durée d’exposition à la maladie professionnelle.

Calendrier parlementaire

L’Assemblée nationale n’ayant pas voté le texte, le gouvernement a saisi le Sénat du texte qu’il avait initialement présenté, complété par les amendements votés par l’Assemblée nationale et qu’il avait acceptés, s’appuyant sur l’article 47-1 de la Constitution.

Le Sénat dispose de 15 jours pour statuer avant la réunion d’une Commission mixte paritaire. La date maximale du vote définitif au Parlement de ce projet est fixée au 26 mars 2023. À défaut, le texte sera adopté par ordonnance.

L’entrée en vigueur de la réforme est prévue à compter du 1^er septembre 2023.

La Cour de cassation vient de rappeler qu’il appartient à l’employeur de remettre la notice d’information à ses salariés et de se ménager la preuve de cette remise.

Concernant la remise de la notice d’information, que prévoit l’article 12 de la loi Évin ?

Cet article, d’ordre public, prévoit que l’employeur est tenu de remettre la notice d’information détaillant les garanties du contrat et leurs modalités d’application aux salariés adhérents et qu’il est également tenu d’informer préalablement par écrit les adhérents de toute réduction des garanties.

L’affaire à l’origine de l’arrêt

Une salariée, victime d’un accident de travail, subit un arrêt de travail. Pendant sa période d’incapacité, son contrat de travail est transféré à une nouvelle société qui a repris le marché de nettoyage où elle était affectée. Elle est ensuite licenciée pour inaptitude. Elle assigne son nouvel employeur en réparation de la perte de chance de bénéficier des garanties de prévoyance incapacité de travail temporaire et incapacité permanente professionnelle, qu’il a souscrites auprès d’une institution de prévoyance, arguant qu’elle n’avait pas été informée de la possibilité de bénéficier de ces garanties.

L’analyse de la Cour de cassation 

Sur l’obligation de remise de la notice d’information :

Dans cet arrêt du 19 janvier 2023 (n°20-22503), la Cour de cassation n’a pas suivi la cour d’appel, qui avait rejeté les demandes indemnitaires de la salariée, au motif qu’elle était informée par son contrat de travail et ses fiches de paie de ce que la CCN des entreprises de propreté, qui prévoit un régime de prévoyance, était applicable à la relation de travail et qu’elle ne rapportait de preuve d’une faute imputable à son employeur.

La Cour de cassation censure l’arrêt d’appel au visa de l’article 12 de la loi Évin et réaffirme que l’employeur ne s’acquitte de son obligation d’information qu’en remettant à son salarié la notice d’information détaillée définissant les garanties offertes par le contrat collectif qu’il a souscrit. Elle précise que cette obligation demeure pour le nouvel employeur, même si l’accident du travail était antérieur au transfert du contrat de travail et même si la salariée en cause était en suspension de son contrat de travail au moment du transfert de son contrat de travail auprès de lui.

Sur la preuve :

Cet arrêt met en lumière la nécessité, pour l’employeur, non seulement de remettre la notice d’information à ses salariés, mais de prouver cette remise. Il lui appartient de conserver une preuve justifiant qu’il a rempli son obligation d’information.

Sur la sanction encourue :

En cas de manquement à cette obligation, l’employeur peut engager sa responsabilité et être condamné à indemniser le salarié adhérent pour perte de chance de percevoir la garantie concernée.

Portée pratique de cet arrêt 

En pratique, les employeurs doivent garder à l’esprit que la remise de la notice d’information, ainsi que la preuve de cette remise, leur incombent.

Cette preuve n’est pas encadrée par les textes, la preuve étant « libre ». Toutefois, on leur conseillera de remettre la notice contre récépissé ou bien de faire figurer la notice d’information au dos du bulletin d’adhésion. Bien évidemment, l’organisme d’assurance reste quant à lui tenu de la rédaction de la notice et de la fourniture de cette dernière à l’employeur.

SMI

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 ne bouleverse pas le secteur complémentaire, mais certaines mesures méritent d’être relevées.  Focus sur les principales mesures touchant la protection sociale.

Pas de création d’une nouvelle contribution sur les cotisations des complémentaires, mais un transfert de dépenses acté

Un amendement adopté en commission sociale devant le Sénat avait semé le trouble, mais le texte gouvernemental n’a pas repris ce projet de création d’une nouvelle contribution sur les cotisations des organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM).

Le principe d’un transfert de dépenses de l’Assurance maladie obligatoire vers les OCAM à hauteur de 300 M€ en année pleine, avec un premier effet de 150 M€ en 2023, reste toutefois pleinement d’actualité.

La négociation vient de s’ouvrir à ce sujet au sein d’un comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC) réunissant les services de l’Etat, l’Assurance maladie obligatoire, l’UNOCAM et les fédérations des organismes complémentaires.

Rendez-vous « prévention » à certains âges clés (art. 29)

Mesure notable de ce PLFSS, des consultations de « prévention » sont mises en place à trois périodes clés de la vie de l’adulte (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans). Une attention particulière sera portée aux événements de santé des femmes, à la santé mentale, à l’activité physique pratiquée et aux patients ayant été atteints d’un cancer. Ces consultations ont également pour but de repérer les violences sexistes et sexuelles.

Elles seront intégralement prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Exonération du ticket modérateur sur les transports sanitaires urgents (art. 34)

La LFSS pour 2023 met en place une exonération du ticket modérateur (TM) sur les transports sanitaires urgent qui sera prise en charge à 100% par l’AMO.

Le ticket modérateur du transport sanitaire programmé (non urgent) devrait en revanche augmenter, de sorte que le coût global pour le secteur complémentaire n’est pas encore connu.

Régulation de la téléconsultation (art. 53 et 101)

Deux mesures traitent de la téléconsultation : la première encadre l’activité des plateformes de téléconsultation facturant à l’AMO (art. 53) et la seconde limite des arrêts de travail prescrits dans le cadre d’une téléconsultation afin d’éviter les abus (art. 101).

Le PLFSS conditionne en effet la prise en charge par l’AMO des consultations réalisées par des sociétés de téléconsultation pour l’activité des médecins qu’elle salarie. Ces sociétés devront être agréées. Les conditions de l’agrément seront précisées par décret avant le 31 décembre 2023.

Par ailleurs, pour qu’un arrêt de travail prescrit par téléconsultation soit pris en charge par l’AMO, il faudra qu’il soit prescrit soit par le médecin traitant, soit par un médecin que le patient a consulté au cours de l’année qui précède l’arrêt. A défaut, il n’y aura pas d’indemnisation de l’arrêt de travail.

Rénovation de la régulation des dispositifs médicaux, produits et prestations associées (LPP) (art. 58)

Dans un objectif d’économies, la LFSS contient plusieurs mesures administratives qui visent à simplifier le processus de fixation du prix de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) et des révisions tarifaires.

Disposition permettant la mise en place d’un 100% santé sur les prothèses capillaires (art. 61)

Le LFSS crée un identifiant de facturation pour les fabricants de prothèses capillaires, ce qui permettra de mettre en place une prise en charge de ces prothèses dans le cadre du 100% Santé. Elle devrait être cofinancée par l’AMO et l’AMC.

Il faudra en fixer la classification et la tarification (bases de remboursement, prix limite de vente, ticket modérateur, etc.).

Lutte contre les abus et la fraude sociale (art. 98 et 100)

La LFSS comporte plusieurs mesures de renforcement de la lutte contre la fraude sociale (art. 98). Elle étend également la procédure de déconventionnement d’urgence à de nouvelles catégories de professionnels de santé (pharmaciens d’officines, transporteurs sanitaires et taxis conventionnés) en cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels justifiant le dépôt d’une plainte pénale (art. 100).

La complémentaire santé solidaire (C2S) (art. 105)

Enfin, la LFSS de 2023 prévoit une simplification d’accès à la C2S concernant les enfants de moins de 25 ans non considérés à charge du bénéficiaire du RSA mais à la charge du foyer ainsi que les conjoints de bénéficiaires de l’ASPA sans activité professionnelle.

Les discussions entre le gouvernement et le secteur complémentaire ne sont pas terminées avec la promulgation de cette LFSS. Tout juste installé, le comité de dialogue avec les organismes complémentaires (CDOC) a de nombreux sujets à aborder dans sa feuille de route pour 2023, notamment le niveau de couverture AMO/AMC et les conditions d’approfondissement de la réforme du 100% Santé.

Un décret vient encadrer les conditions (jours, horaires et fréquence des appels) dans lesquelles le démarchage téléphonique des consommateurs est autorisé. Il est important d’en maîtriser le contenu, à l’heure du renforcement des contrôles en la matière. L’ACPR et la DGCCRF ont en effet rendu une série de sanctions à l’encontre de plusieurs courtiers, au dernier trimestre, pour pratiques abusives de démarchage téléphonique.

Un décret n°2022-1313 relatif à l’encadrement des jours, horaires et fréquence des appels téléphoniques à des fins de prospection commerciale non-sollicitée a été publié au Journal officiel du 14 octobre 2022.

Il a été pris en application de la loi du 24 juillet 2020 dite loi « Naegelen » visant à encadrer le démarchage téléphonique et à lutter contre les appels frauduleux.

Encadrement jours, horaires, fréquence des appels

Ce décret fixe les jours et les horaires durant lesquels les consommateurs peuvent être sollicités par voie téléphonique à des fins de prospection commerciale :

• le démarchage téléphonique est possible du lundi au vendredi de 10 heures à 13 heures et de 14 heures à 20 heures (fuseaux horaires du consommateur) ;
• il est interdit de démarcher le week-end et les jours fériés ;
• un consommateur ne peut pas être sollicité par voie téléphonique à des fins de prospection commerciale plus de quatre fois par mois par le même professionnel ou par une personne agissant pour son compte ;
• si le consommateur refuse le démarchage lors de la conversation, le professionnel doit s’abstenir de le contacter ou de tenter de le contacter avant l’expiration d’une période de soixante jours à compter de ce refus.

Exemption possible uniquement avec preuve du consentement du consommateur

Il est possible d’appeler un consommateur en dehors de ces jours et de ces plages horaires uniquement si ce dernier a donné son consentement exprès et préalable pour être appelé. Le professionnel doit alors être en mesure de justifier de ce consentement.

Périmètre

Selon la notice du décret, l’encadrement horaire bénéficie aux consommateurs non-inscrits sur la liste Bloctel mais également à ceux inscrits mais sollicités dans le cadre d’un contrat en cours.

Sanctions encourues en cas de non respect de ces règles

Le non-respect de ces règles de la part du professionnel est sanctionné d’une amende administrative, pouvant atteindre 75 000 € pour une personne physique et 375 000 € pour une personne morale, en application de l’article L. 242-16 du code de la consommation.

Entrée en vigueur

Le décret entrera en vigueur à partir du 1^er mars 2023.

Il est essentiel d’anticiper la mise en conformité des process avec ce nouveau texte réglementaire, dans un contexte de renforcement des contrôles sur ce sujet. Plusieurs amendes et une interdiction d’exercer ont en effet été prononcées récemment contre des courtiers par la direction générale de la concurrence et de la répression des fraudes (DGCCRF) et par l’ACPR, pour des pratiques de démarchage téléphonique jugées non conformes à la réglementation.

https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000046421823

Les négociations entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et les représentants des médecins libéraux sont lancées depuis novembre. Objectif : fixer le cadre qui régira les relations entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie pendant les cinq années à venir en respectant la feuille de route fixée par le gouvernement.

Une nouvelle convention pour la période 2023-2027

La convention médicale est conclue entre les syndicats représentatifs de médecins libéraux et l’UNCAM portant notamment sur les tarifs servant de base aux remboursements de frais de santé. Elle régit les relations entre les organismes de Sécurité sociale et les médecins libéraux.

L’actuelle convention médicale est entrée en vigueur le 1^er janvier 2017 et arrive à échéance.

Calendrier et thèmes de la négociation

Les négociations de la nouvelle convention médicale suivent un calendrier précis concernant les thèmes abordés.

Pour le moment, ont été abordés le gain de temps médical, la démographie, l’accès territorial aux soins et les soins programmés. La qualité, l’efficience, la pertinence des soins et la santé publique et la lutte contre la fraude sont les prochains thèmes de la négociation entre l’Assurance maladie et les syndicats représentatifs.

Les négociations continueront en 2023 sur les sujets du numérique, de la télémédecine, du forfait structure, de la dynamique de réduction des restes et de la nomenclature.

La convention médicale doit être finalisée le 22 février 2023, pour être définitivement signée le 28 février 2023, sans préjuger de la date d’effet des différentes mesures.

Objectifs fixés par le gouvernement

Le gouvernement a indiqué dans une lettre de cadrage les objectifs à respecter pour les négociateurs : garantir un égal accès à la santé, à la prévention et à des soins de qualité pour tous sur l’ensemble du territoire français, tout en préservant la pratique de la médecine libérale.

Cette nouvelle convention médicale doit développer les voies et les moyens permettant de gagner du temps médical, tout en permettant une revalorisation des conditions d’exercice de ces médecins et un partage des tâches et de la coopération avec les autres professionnels de santé. Sur le volet financier, de nombreux aspects pourraient ainsi être concernés : le tarif de la consultation, le niveau du forfait médecin traitant, le niveau de rémunération de certaines spécialités cliniques, la valorisation de la permanence des soins ambulatoires et plus généralement de l’engagement territorial, etc.

La convention devra également organiser la présence de médecins spécialistes en dehors du lieu habituel de travail pour aller vers des territoires où l’offre est insuffisante.

Enfin, le gouvernement souhaite que la nouvelle convention médicale ait une approche plus préventive, notamment grâce à la mise en place de consultations de préventions aux âges clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans).

Il faudra suivre de près le résultat de ces négociations, qui peut avoir un impact sur les futurs projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Pour 2023, ces impacts sont déjà visibles dans la LFSS, qui prévoit la mise en place de consultations de prévention aux âges clés de la vie, financées à 100% par l’Assurance maladie obligatoire (pas de financement de l’Assurance maladie complémentaire) et l’organisation de la présence de médecins vers des territoires où la présence de professionnels de santé est insuffisante.

Évolution majeure pour les professionnels du secteur : la nouvelle rubrique Protection sociale complémentaire (PSC) du bulletin officiel de la Sécurité sociale (BOSS) a été mise en ligne. Elle est opposable aux Urssaf à compter du 1^er septembre 2022.

Voici quelques points saillants que nous avons relevés dans cette nouvelle rubrique très dense.

Un outil vivant, accessible et opposable

• Le site internet du bulletin officiel de la Sécurité sociale (BOSS), mis en ligne en mars 2021, rassemble la réglementation et les commentaires de l’administration en matière de cotisations et contributions de Sécurité sociale dans une base documentaire numérique, gratuite et accessible, à l’image du bulletin officiel des finances publiques (BOFIP).
  Son objectif est d’apporter efficacement et rapidement des réponses aux interrogations des cotisants à travers des exemples pratiques, mis à jour régulièrement.
• Il manquait encore au BOSS la rubrique dédiée à la protection sociale complémentaire (PSC), dont la mise en ligne a été reportée à plusieurs reprises. Après la parution d’une version projet en mars 2022, partagée en consultation publique, la version consolidée de cette rubrique, opposable aux Urssaf, vient d’entrer en vigueur le 1^er septembre 2022.
  Elle regroupe l’ensemble des règles applicables au traitement social des contributions des employeurs au financement de la retraite supplémentaire et de la prévoyance complémentaire collectives et obligatoires (y compris la santé).
• La doctrine Urssaf n’en ressort pas profondément bouleversée, l’objet du Boss étant de consolider dans une base unifiée les multiples circulaires et instructions antérieures en la matière, auxquelles la nouvelle rubrique PSC se substitue. Cependant, nous avons relevé plusieurs apports intéressants pour les praticiens de la matière.

Des précisions opportunes concernant la constitution des catégories objectives

• De façon très positive, la nouvelle rubrique confirme qu’on peut continuer à mettre en place des dispositifs différenciés sur la base de catégories « cadres » et « non-cadres» sans autre précision, c’est-à-dire sans référence à l’ancienne convention Agirc ou à l’Accord national interprofessionnel (ANI) ultérieur. Dans ce cas, les cadres sont entendus au sens art. 2.1 de l’ANI prévoyance du 17 novembre 2017 et les « non cadres » pour l’ensemble des autres salariés (§1060).
  Ainsi, si des régimes existants mentionnent ces catégories « cadres » et « non cadres » sans autre précision, il ne sera pas nécessaire de mettre en conformité les actes fondateurs ni les contrats d’assurance correspondants à la suite de la parution du décret du 30 juillet 2021 relatif aux critères objectifs, sauf à ce qu’un régime de branche, par exemple, ne vienne l’imposer à l’entreprise.
• Autre point d’attention : le projet communiqué en mars avait créé la surprise en indiquant, de façon étonnante, que le changement de catégorie pour un salarié (par exemple en cas de passage d’un statut non cadre à cadre) s’opérait lors du renouvellement annuel du contrat définissant les garanties de l’entreprise. La version consolidée revient sur cette position, qui pouvait soulever un risque en droit du travail. Il est logiquement prévu que le changement de catégorie au sein du contrat s’opère lors du changement de la situation du salarié (§1000).
• La possibilité d’extension de la catégorie des cadres à certains salariés non-cadres par accord de branche, sous réserve de l’agrément par l’Association pour l’emploi des cadres (APEC) est bien prévue, conformément au décret du 30 juillet 2021 précité.
  Une précision de taille a été glissée dans la version consolidée de la rubrique : la CCN ou l’accord de branche peut laisser la possibilité aux entreprises d’intégrer ou non les salariés ainsi définis dans la catégorie des cadres (§1030). C’est une importante souplesse laissée aux entreprises, concernant les salariés qui relevaient de l’ancien « article 36 », sous réserve que la branche le prévoit explicitement. Le premier avenant au régime santé et prévoyance de la CCN de la métallurgie vient d’inaugurer le dispositif, à la suite de la parution de cette position de la DSS dans le BOSS.

De bonnes nouvelles en matière de périodes transitoires

• La rubrique PSC rappelle que les nouvelles dispositions issues du décret du 30 juillet concernant les catégories objectives sont entrées en vigueur le 1^er janvier 2022, mais qu’une période transitoire de trois ans a été instaurée, jusqu’au 31 décembre 2024, pour donner le temps aux entreprises de se mettre en conformité.
  Les régimes en cours au 1^er janvier 2022 conformes à l’ancien dispositif, mais pas au nouveau, conservent ainsi le bénéfice des exonérations jusqu’à la fin de la période transitoire, tant qu’ils ne modifient pas le champ des bénéficiaires pendant cette période.
  Elle ajoute cependant une précision intéressante pour les entreprises créées après le 1^er janvier 2022 : elles peuvent également bénéficier de cette tolérance si leur branche professionnelle de rattachement ne s’est pas encore conformée au décret (§ 1070).
• Une autre période transitoire a été instaurée concernant, cette fois, la mise en conformité avec les nouvelles dispositions en matière de suspension du contrat de travail, qui font l’objet du chapitre 6 de la rubrique PSC.
  Pour mémoire, la mise en conformité doit être réalisée avant le 1^er janvier 2025 pour les accords collectifs ou référendaires, et avant le 1^er janvier 2023 pour les contrats d’assurance afférents, si les salariés bénéficient effectivement d’un maintien des garanties conforme aux nouvelles dispositions pendant ce laps de temps.
  S’agissant des décisions unilatérales de l’employeur (DUE), la période transitoire accordée est étendue à la faveur de la mise en ligne de la nouvelle rubrique du BOSS. Les employeurs bénéficient de six mois supplémentaires, soit jusqu’au 31 décembre 2022, pour mettre en conformité leur DUE.

Un risque de redressement Urssaf en cas de condition d’ancienneté dans un régime frais de santé

• On relèvera également un point structurant pour les professionnels, notamment au regard de leur devoir de conseil. La nouvelle rubrique prend le contrepied de la circulaire antérieure et indique expressément qu’il est prohibé de réserver l’accès aux garanties « frais de santé » aux salariés comptant plus de six mois d’ancienneté.
  Il faudra donc se montrer prudent si l’on rencontre un régime frais de santé présentant une condition d’ancienneté de six mois : au-delà du risque prudhommal, on comprend de cette position nouvelle qu’une entreprise pourrait également encourir un redressement Urssaf (§1250).

Un support consolidé, mais pas parfaitement exhaustif

• Nous attirons l’attention sur le fait que cette rubrique PSC n’est pas exhaustive. Elle ne reprend pas dans sa totalité la circulaire de la DSS du 29 mai 2019 relative au contrat responsable, à laquelle elle renvoie pour partie (notamment les précisions concernant l’articulation entre contrat socle et surcomplémentaire). Il faudra donc encore se reporter à ladite circulaire, en plus du BOSS, en matière de frais de santé.
  En matière de retraite supplémentaire, de même, la rubrique PSC ne comprend pas de paragraphe consacré aux systèmes de retraite à prestations définies, contrairement à la circulaire du 30 janvier 2009 ainsi que l’instruction interministérielle consacrée aux « nouveaux » régimes dits « L. 137-11-2 ».
• Sous ces réserves, il faut saluer l’innovation que représente le BOSS. Il sera beaucoup plus aisé de se reporter à une documentation unique consolidée et régulièrement mise à jour, garante d’une plus grande sécurité juridique. La nouvelle rubrique PSC du BOSS répond aux attentes des praticiens, de ce point de vue.

Événement dans le monde conventionnel : l’Union des industries et métiers de la métallurgie (UIMM) et trois organisations syndicales représentatives de la branche (la CFDT, la CFE-CGC et FO) ont signé le 7 février 2022 la nouvelle convention collective nationale de la métallurgie, au terme de plusieurs années de travaux.

Une seule convention collective…

Selon les signataires, l’objectif de ce texte est de simplifier et d’harmoniser le dispositif conventionnel de la branche afin de répondre aux nouvelles attentes des entreprises et des salariés dans un contexte mondialisé. Cette nouvelle CCN remplacera ainsi les nombreux textes existants dans cette branche (plus de 76 textes conventionnels, entre les textes nationaux catégoriels, territoriaux, les accords spécifiques divers, etc.).

Elle entrera en vigueur, pour l’essentiel, le 1^er janvier 2024, à l’exception des dispositions relatives à la protection sociale qui entreront en vigueur à partir du 1^er janvier 2023 au plus tôt (sous réserve de la parution de l’arrêté d’extension à cette date, assez probable).

… avec un socle minimal de garanties et des obligations de financement par l’employeur

C’est au titre XI de la CCN que l’on retrouve les dispositions instaurant des obligations en matière de frais de santé et de prévoyance lourde, les garanties minimales dont doivent obligatoirement bénéficier les salariés cadres et non cadres figurant plus précisément dans l’annexe 9. Le niveau des garanties minimales des salariés cadres et non cadres est distinct en prévoyance lourde, mais identique en frais de santé (ensemble du personnel, sans condition d’ancienneté).

Sans entrer dans le détail, ce « socle minimal » de garanties permet une certaine unification des régimes mis en place par les employeurs de la branche. Des garanties supplémentaires, obligatoires ou facultatives, peuvent cependant être prévues pour compléter ce socle minimal, sous réserve de le prévoir dans un acte de droit du travail à leur niveau (DUE, accord collectif ou référendum).

Des obligations de financement sont également mises en place :

• en frais de santé, 50% de la cotisation obligatoire pour l’employeur (du socle minimal, ou si des garanties additionnelles obligatoires sont mises en place en sus, de ces dernières) ;
• en prévoyance lourde :
  – 1,12%* de la rémunération brute assujettie aux cotisations de Sécurité sociale pour la part n’excédant pas la tranche 2 pour les cadres et assimilés (au sens des art. 2.1 et 2.2 de l’ANI prévoyance du 17 novembre 2017) financé à 100% par l’employeur ;
  – 0,6% de la même assiette, pour les salariés non cadres (hors art. 2.2), avec un financement minimal de 43% de la cotisation globale par l’employeur.

Point de vigilance : la convention à peine signée, des modifications sont déjà intervenues

Un avenant en date du 1^er juillet 2022 est en effet venu modifier le socle conventionnel fixé à la CCN en frais de santé et prévoyance, avant même son entrée en vigueur.

En matière de frais de santé, les précisions apportées par l’avenant n°1 ont des effets assez limités. L’avenant ajoute simplement qu’il faut prévoir expressément les cas de dispenses facultatives dans l’acte formalisant le régime dans l’entreprise et rappelle que les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, peuvent se dispenser, à leur initiative, d’adhérer au contrat collectif pour le versement santé.

Les modifications sont plus importantes en matière de prévoyance lourde. La catégorie objective des cadres retenue pour le bénéfice de ces garanties et de la cotisation garantie de branche a été revue et peut désormais inclure les anciens articles 36, au libre choix de l’entreprise, ce qui apporte une souplesse importante pour les employeurs de la branche. Les catégories d’emplois retenues sont identifiées par renvoi à l’article 62.3 de la CCN, avec un dispositif transitoire pour l’année 2023 en raison du décalage avec l’entrée en vigueur de la nouvelle classification de la branche, au 1^er janvier 2024 en même temps que le reste de la CCN.

Cet avenant introduit également une rente d’incapacité permanente professionnelle avec une règle d’équivalence par référence à la rente invalidité. Concernant la rente éducation, il modifie l’âge maximal de versement de la rente éducation, qui s’élève au maximum à 25 ans et non plus 26 ans, ajoute un double effet, prolonge la durée du versement pour des enfants handicapés et invalides.

Il procède également à une refonte de la clause par défaut des bénéficiaires du capital décès, et instaure un plafonnement des prestations prévoyance avec un salaire de référence à huit PASS.

Possibilité de conclure des accords autonomes

Certains partenaires sociaux territoriaux ont souhaité conclure des accords autonomes afin de mettre en œuvre un socle minimal territorial obligatoire, dans le respect des nouvelles dispositions nationales. C’est le cas des partenaires sociaux des départements de l’Isère et des Hautes-Alpes, qui ont souhaité maintenir un niveau élevé de protection sociale dans leurs départements.

S’ils sont conclus, ces accords autonomes s’appliqueront postérieurement à l’abrogation des dispositions territoriales actuellement en vigueur, en même temps que l’entrée en vigueur effective de la nouvelle CCN de la Métallurgie.

C’est donc un sujet à suivre au plus près des territoires.

Les équipes de SMI accompagnent la mise en conformité de leurs clients de la CCN Métallurgie en adaptant leurs contrats à ce nouveau contexte.

(*) La branche de la métallurgie est la première branche à s’écarter de l’obligation de financement à hauteur du 1,50% de la tranche 1 pour les bénéficiaires des article 2.1 et 2.2 de l’ANI prévoyance du 17 novembre 2017 (ex-art. 4 et 4 bis de la CCN de 1947).

La Cour de cassation vient de trancher un débat juridique ancien en protection sociale complémentaire, en validant la possibilité, pour un employeur, de tenir compte des cotisations patronales affectées au financement de garanties « frais de santé » au titre de son obligation de «1,50 % Tranche 1 ».

Rappel : qu’est-ce que l’obligation « 1,5 % tranche 1 (T1) » ?

Cette obligation issue de l’article 7 de la convention collective nationale (ci-après CCN) des cadres du 14 mars 1947, a été reprise par l’ANI du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres.

Elle impose aux employeurs de verser à un organisme assureur, pour leurs personnels cadres et assimilés cadres (4 et 4bis CCN 1947, devenus 2.1 et 2 .2 de l’ANI prévoyance de 2017 étendu) une cotisation égale à 1,50 % de la tranche de rémunération inférieure au plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) à leur charge exclusive et « affectée par priorité à la couverture d’avantages en cas de décès ».

Si un employeur ne remplit pas cette obligation, il est sanctionné par le versement d’un montant forfaitaire égal à 3 PASS au bénéfice des ayants droit du salarié décédé.

L’affaire à l’origine de l’arrêt de la Cour de cassation

Dans un arrêt du 6 février 2020, objet du pourvoi en cassation, la Cour d’appel de Paris avait jugé que l’obligation de l’employeur de cotiser en matière de prévoyance à hauteur de 1,50 % de la tranche de rémunération inférieure à la Tranche A (TA, maintenant T1) était satisfaite, même si une partie de la cotisation employeur était affectée au financement de garanties frais de santé.

Plus précisément, un syndicat de salariés estimait que le régime de prévoyance mis en place au sein de plusieurs entreprises ne respectait pas l’obligation 1,50 % T1, les taux de cotisations patronales versées au titre de la prévoyance (au titre des risques dits « lourds », incapacité, invalidité et décès) étant de 1 % T1. Cependant, ces employeurs versaient également une cotisation au titre de garanties frais de santé à hauteur de 1,8 % T1, soit un taux global de 2,8 %.

Pour étayer sa demande, le syndicat invoquait notamment la distinction opérée par la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi, entre les frais de soins de santé d’une part, qui font seuls l’objet de la généralisation, et la prévoyance, d’autre part.

La Cour d’appel de Paris n’avait pas suivi ce raisonnement et avait jugé que l’obligation de financement 1,5 % TA était respectée au cas particulier, relevant que l’ANI du 17 novembre 2017 de prévoyance des cadres, comme la CCN des cadres de 1947 à laquelle cet ANI s’est substitué, n’excluent pas les frais de santé des risques de prévoyance à financer par l’employeur.

Cet arrêt d’appel a fait l’objet d’un pourvoi en cassation par le syndicat de salariés, ce qui a donné l’occasion à la Cour de cassation de trancher ce point pour la première fois.

Analyse de la Cour de cassation : possibilité de tenir compte des contributions employeur à des garanties frais de santé pour vérifier l’obligation « 1,5 % T1 »

La chambre sociale de la Cour de cassation a rendu un arrêt de principe, publié au bulletin, qui a confirmé l’analyse de la Cour d’appel de Paris et rejeté le pourvoi du syndicat de salariés.

Elle a d’abord relevé que ni la CCN des cadres de 1947, ni l’ANI prévoyance qui la substituait n’excluaient les frais de santé des avantages de prévoyance financés par l’employeur, seule étant prévue une affectation prioritaire de la cotisation à la couverture décès.

Elle a par conséquent approuvé la Cour d’appel, qui avait considéré que, pour vérifier si l’employeur respectait son obligation de cotiser en matière de prévoyance à hauteur de 1,50 % T1, il devait être tenu compte de la cotisation patronale versée pour le financement de la garantie frais de santé.

Quelle est la portée pratique de cet arrêt ?

Cet arrêt de principe solutionne ce débat juridique ancien.

Toutefois, à date, il n’est pas certain que les employeurs s’emparent massivement de cette faculté de prendre en compte la cotisation frais de santé, vu le risque encouru pour eux lorsqu’un cadre ou assimilé a exercé une dispense d’affiliation au titre du régime frais de santé. La vigilance reste de mise dans ce cas, au titre du devoir de conseil notamment, la sanction encourue par l’employeur étant très dissuasive.

Une interrogation demeure, en revanche. La Cour de cassation ne s’est pas prononcée sur ce qu’il convient d’entendre par « affectation prioritaire » à la couverture d’avantages en cas de décès. Les praticiens se sont alignés sur les préconisations d’une lettre Agirc du 26 août 1994, retenant une cotisation d’au moins 0,76 % T1 destinée à des garanties décès. On sait désormais que le delta peut être affecté aux frais de santé, outre les autres risques « lourds » (incapacité, invalidité), sous réserve de l’alerte ci-dessus concernant l’exercice de dispenses.

À la suite d‘un bilan financier positif et des projections sur les cinq prochaines années, le conseil d’administration du régime local a décidé d’une baisse du taux de cotisation et d’une extension de ses prestations.

Une baisse du taux de cotisation

Le conseil d’administration du régime local d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle, en charge notamment de déterminer le niveau des prestations et des cotisations, a décidé d’une baisse du taux de cotisation de 1,50 % à 1,30 % à effet du 1^er avril 2022.

Pour rappel, ce taux est applicable aux salaires, avantages de retraites et tous autres revenus de remplacement et n’avait pas évolué depuis 2012. Concrètement, les entreprises des départements concernés prélèvent sur les rémunérations de leurs salariés une cotisation supplémentaire maladie. Cette cotisation est uniquement salariale (absence de cotisation patronale).

L’extension des prestations

Le conseil d’administration a décidé d’étendre les prestations du régime local d’Assurance Maladie aux enfants sans activité professionnelle, âgés de moins de 24 ans (décret n°2021-1894 du 29 décembre 2021) qui sont à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux de ce régime. Auparavant, l’âge était fixé à 20 ans. Près de 33 500 jeunes sont concernés.

Cette nouvelle mesure est issue de la LFSS pour 2022 (article 89). L’extension des prestations concerne également le conjoint de l’assuré social, son concubin ou son partenaire de PACS ainsi que l’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au 3^e degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social.

Cette mesure est entrée en vigueur le 1^er janvier 2022.

Voir la newsletter de mars 2022

Ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022, marqué par la crise sanitaire, est le dernier exercice budgétaire du quinquennat en la matière. Il contient des mesures assez disparates, sans bouleverser totalement le secteur complémentaire.

Nous attirons votre attention sur le caractère non définitif du texte, à la date où nous publions. Il a été définitivement adopté par l’Assemblée nationale, mais n’est pas encore paru au Journal officiel (saisine du Conseil constitutionnel).

Assurance maladie obligatoire (AMO)

Cette année, des mesures spécifiques améliorent les droits des indépendants en matière de prestations en espèces (art. 47), de retraite (rachat de trimestres de base) et réforment le régime social du conjoint collaborateur (art. 14).

En matière organisationnelle, plusieurs réformes tarifaires applicables aux établissements de santé et médico-sociaux subissent des reports de calendrier et de mise en œuvre en raison de la crise sanitaire, qui a retardé la préparation de ces réformes.

Concernant les droits, des mesures diverses visent à améliorer l’accès aux soins, par exemple et à titre non exhaustif : l’accès direct des patients à plusieurs auxiliaires médicaux, orthoptistes, orthophonistes et masseurs-kinésithérapeutes (art. 40 et 41), l’extension de la gratuité de la contraception jusqu’à 25 ans, la création d’un entretien postnatal précoce obligatoire entre la quatrième et la huitième semaine qui suit l’accouchement (art. 44 bis), le renforcement du dispositif du congé proche aidant (art. 32 sexies) ou la prise en charge dans le droit commun de certains dispositifs de télésurveillance médicale (art. 24), qui induira mécaniquement une prise en charge par les contrats complémentaires.

Alignement du régime fiscal et social de la participation financière de l’employeur public sur celui existant en faveur du financement patronal du secteur privé (art. 12)

C’est l’une des mesures notables de ce PLFSS dans le domaine complémentaire.

Cet article prévoit que la participation de l’employeur au titre d’un contrat collectif sera déduite de l’assiette des cotisations de Sécurité sociale lorsque l’adhésion au contrat est obligatoire. Pour l’agent, les cotisations seront déductibles de l’impôt sur le revenu, à l’exception de la part employeur des cotisations santé.

Ce régime fiscal et social sera également applicable aux contrats de prévoyance rendus obligatoires par accord.

L’entrée en vigueur est échelonnée : ces dispositions s’appliquent à compter du 1^er janvier 2022 aux dispositifs de protection sociale résultant de la réforme de la protection sociale des fonctionnaires (ordonnance n° 2021‑175 du 17 février 2021).

Jusqu’à la date d’entrée en vigueur des contrats sélectionnés dans le cadre de ce dispositif cible, le montant de la participation de l’employeur fonction publique d’État sur les contrats santé sera également déductible de l’assiette des cotisations (participation de 15 € par mois).

Prise en charge par l’AMO de prestations d’accompagnements psychologiques (art. 42 bis)

Il s’agit également d’une mesure à fort impact pour les complémentaires santé, bien que leur rôle ne soit pas mentionné explicitement dans l’exposé des motifs.

Elle fait suite aux annonces du président de la République en conclusion des assises de la santé mentale et de la psychiatrie.

L’article instaure le principe de la prise en charge par l’AMO de séances d’accompagnement psychologique réalisé par un psychologue (libéral ou exerçant en centre de santé/maison de santé) pour les personnes souffrant de troubles psychiques d’intensité légère à modérée, à partir de début 2022, sur l’ensemble du territoire.

Il énonce plusieurs conditions à cet égard :

• le psychologue a fait l’objet d’une sélection par une autorité compétente attestant de sa qualification et il est signataire d’une convention avec un organisme local d’assurance maladie ;
• l’assuré a été adressé par son médecin traitant ou, à défaut, un médecin impliqué dans sa prise en charge ;
• le nombre de psychologues pouvant proposer des séances prises en charge est régulé et leur répartition déterminée au regard des besoins de chaque territoire (paramètres fixés par arrêté annuel).

Enfin, il précise qu’il ne pourra pas y avoir de dépassement d’honoraires pratiqué au titre de ces séances.

Les conditions concrètes de prise en charge et de mise en œuvre de cette mesure ne sont toutefois pas encore connues à titre définitif. Les précisions suivantes seront définies par voie réglementaire :

• caractéristiques des séances (nombre par an, patients éligibles, modalités d’adressage) ;
• critères d’éligibilité et de sélection des psychologues volontaires ;
• modalités de conventionnement entre psychologues et caisse locale d’assurance maladie ;
• modalités de fixation des tarifs ;
• conséquences du non-respect des conditions, notamment tarifaires.

Au nombre des mesures diverses touchant le secteur complémentaire, on relèvera également la transmission des taux de contribution sociale généralisée (CSG) par le Centre national de transmission des données fiscales aux organismes de prévoyance complémentaire. L’article 45 prévoit par ailleurs de simplifier l’accès à la complémentaire santé solidaire (CSS), notamment en attribuant automatiquement la CSS gratuite aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), sauf opposition expresse de leur part (entrée en vigueur au 1^er janvier 2022).

En matière de protection sociale complémentaire, la question de la suspension du contrat de travail était abordée par la fiche n°7 intitulée « Appréciation du caractère collectif et obligatoire en cas de suspension du contrat de travail » depuis la circulaire de la direction de la Sécurité sociale (DSS) du 30 janvier 2009, sans que cela donne lieu à un débat particulier, jusqu’à une période récente. Le contexte de la crise sanitaire liée à la Covid-19 a démultiplié le nombre de salariés concernés par ces situations et mis en évidence des questions jusqu’alors non traitées, notamment en cas d’activité partielle. Une série de textes (position de place, lois d’urgence et instruction interministérielle) est parue tout au long de l’année 2020 afin de répondre à cette situation exceptionnelle. Ces textes fixaient cependant un cadre temporaire, qui a pris fin au 30 juin 2021.

Prenant en quelque sorte le relais de ces textes d’urgence, l’instruction interministérielle de la DSS n° 127 du 17 juin 2021 relative au traitement social du financement patronal de la prévoyance complémentaire collective et obligatoire en cas de suspension du contrat de travail est venue abroger la fiche n° 7 de 2009 précitée et redéfinir la doctrine de l’Urssaf applicable en la matière.

Ce qui perdure

Cette instruction reprend la différence de traitement à effectuer entre les périodes indemnisées de suspension du contrat de travail (maintien obligatoire, sauf à risquer de perdre le bénéfice du statut social de faveur) et non indemnisées (maintien facultatif, moyennant en général, dans la pratique, un financement intégralement à la charge du salarié).

Les nouveautés

Les cas d’indemnisation donnant lieu au maintien obligatoire du régime frais de santé ou de prévoyance collective sont plus élargis.

Outre le maintien de salaire et les indemnités journalières complémentaires déjà prévus en 2009, ce nouveau texte ajoute le troisième du « revenu de remplacement versé par l’employeur », y compris en cas d’activité partielle ou d’activité partielle longue durée et toutes les périodes de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité, etc.)

 On notera que, pour les garanties de retraite supplémentaire, on dispose d’une certaine souplesse car c’est l’acte de mise en place qui fixe la règle de maintien des garanties, s’il est souhaité.

La répartition du financement et l’assiette des contributions autorisées sont détaillées dans ce texte assez technique qui contient des exemples chiffrés et une série de cas pratiques afin d’éclairer les praticiens de la paye, notamment.

Nous vous invitons à cliquer sur les liens suivants pour davantage de précisions :

Instruction interministérielle sur la suspension du contrat de travail

Communiqué de l’Urssaf sur la protection sociale complémentaire

Actes de mise en place : une mise en conformité à prévoir

Bien que nous disposions finalement d’une tolérance en matière de mise à jour contractuelle, SMI a prévu d’intégrer ces précisions dans sa campagne de renouvellement à effet du 1^er janvier 2022.

Concernant les actes de mise en place, nous vous alertons sur le fait que :

• si vous avez mis en place votre régime par DUE, vous disposez d’un délai de mise en conformité assez court, au 1^er juillet 2022 ;
• si vous avez mis en place votre régime par accord collectif ou référendaire, accord de branche ou CCN, vous disposez d’un délai de mise en conformité plus long, au 1^er janvier 2025, eu égard au contraintes liées à la négociation collective.