Le contrat responsable : nouvelles dispositions à respecter par les contrats complémentaires frais de santé

Dans la continuité des textes publiés sur la mise en œuvre de la réforme du 100% santé et le nouveau cahier des charges des contrats responsables associé, une instruction émanant de la Direction de la Sécurité sociale du 29 mai 2019, opposable aux URSSAF, apporte des précisions sur les dispositions à respecter par les contrats complémentaires Frais de santé pour bénéficier du cadre fiscal et social de faveur qui y est attaché : il s’agit notamment pour les entreprises du bénéfice d’une exonération de cotisations de Sécurité sociale sur le financement patronal de leur régime Frais de santé.

Cette instruction précise notamment le contenu des garanties à couvrir, les conditions de renouvellement de certains équipements ainsi que les modalités d’entrée en vigueur de cette réforme.

CONTENU DE LA COUVERTURE FRAIS DE SANTE RESPONSABLE

 Un panier minimum de garanties à couvrir par le contrat responsable  avec, notamment, le maintien d’obligations de prise en charge déjà existantes dans le cadre juridique précédent :

• Prise en charge du ticket modérateur « pour les soins de ville », remboursés par l’assurance maladie : consultations et actes réalisés par les professionnels de santé, médicaments à 65 %, soins dentaires,  etc…
• Prise en charge de la participation de l’assuré pour les frais d’hospitalisation, c’est à dire  :
  • 100% du ticket modérateur pour les frais d’hospitalisation, avec ou sans hébergement, et pour les consultations et actes externes des établissements de santé,
  • le forfait journalier hospitalier, facturé par les établissements de santé, à l’exclusion toutefois de celui facturé par les établissements médicaux sociaux (MAS, EHPAD …) etc…
• Prise en charge obligatoire des frais de l’assuré pour les équipements 100% Santé, soins et prothèses dentaires 100% santé  :
  • En optique : dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) qui s’imposent aux opticiens, remboursement intégral du reste à charge des montures et des verres de « classe A » , autrement dit des équipements relevant du 100 % santé,
  • En audiologie : dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV) qui s’imposent aux audioprothésistes, remboursement intégral du reste à charge pour les aides auditives dites de « classe I », autrement dit des équipements relevant du 100 % santé,
  • Pour les soins prothétiques dentaires définis par arrêté ministériel : remboursement intégral du reste à charge dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF), fixés par la convention dentaire et auxquels sont tenus les chirurgiens dentistes, autrement dit les soins et prothèses relevant du 100 % santé.

 Une prise en charge encadrée en cas de garanties allant au-delà du ticket modérateur :

• Pour les dépassements d’honoraires facturés par des médecins non adhérents à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTM) (1) :
  • Limitation à 100 % de la base de remboursement,
  • Prise en charge inférieure à celle prévue pour les dépassements d’honoraires des médecins adhérant à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée, avec un écart minimum de 20% (dès lors que le contrat prévoit un plafonnement des remboursements pour les médecins « DPTM », ce qu’il n’est pas obligé de prévoir).

(1) : Il s’agit de dispositifs négociés par l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux, destinés aux médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires du droit permanent à dépassement : sont visés aujourd’hui les médecins OPTAM ayant adhéré à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée et les médecins OPTAM-CO, ceux ayant adhéré à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie et Obstétrique.

• Encadrement de la prise en charge des équipements OPTIQUE (verres ou monture) HORS 100% SANTÉ (classe B) :
  • Respect de planchers et plafonds pour des verres et monture de classe B, distincts selon les catégories de verres, étant précisé que des planchers d’un niveau différent sont prévus pour les contrats collectifs mis en place dans le cadre de la généralisation de contrats complémentaires santé pour les salariés (en application du décret du 31/01/2019, ayant fait l’objet d’une communication dans le cadre de la newsletter précédente),
  • Cas d’un équipement mixteavec une monture de classe A et des verres de classe B (et inversement) : application du plafond de l’équipement de classe B, dans la limite des Prix Limites de vente.Si le contrat alloue spécifiquement, au sein des garanties optique, un forfait verres d’une part et un forfait monture d’autre part, alors la prise en charge de chacun de ces postes s’effectuera dans la limite des garanties prévues (sans dépasser celle des contrats responsables).Le plancher de prise en charge inclut le ticket modérateur et le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.Le plafond de remboursement inclut : 
    • la couverture de la monture limitée dans tous les cas à 100 €,
    • le ticket modérateur et le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
• Encadrement de la prise en charge des AIDES AUDITIVES HORS 100 % SANTÉ (classe II) :
  • Plafond de prise en charge de 1700 euros par aide auditive de classe II, incluant le ticket modérateur et le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
  • Il ne comprend pas les prestations annexes à l’aide auditive, telles que le ticket modérateur des consommables, des piles ou des accessoires.

UNE PÉRIODICITÉ ET DES CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT DE CERTAINS ÉQUIPEMENTS À RESPECTER

Les équipements d’optique et les aides auditives connaissent une périodicité minimale de renouvellement de leur prise en charge qui diffère selon certaines conditions.

• Equipements OPTIQUE 100% SANTÉ et hors 100% SANTÉ
  •  Assurés de 16 ans et plus :
    • Principe : prise en charge d’un équipement (monture + 2 verres) par période de 2 ans
    • Dérogations :
      • Période réduite à 1 an en cas d’évolution de la vue, sur présentation à l’opticien d’une nouvelle prescription médicale, ou adaptation de la prescription par l’opticien lors d’un renouvellement de délivrance,
      • Sans délai, pour les verres seuls, en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières bien définies (pathologie ophtalmique, pathologie plus générale, etc….).
  •  Assurés de 6 ans à moins de 16 ans :
    • Principe : une prise en charge d’un équipement (monture + 2 verres) par an,
    • Dérogations : sans délai en cas d’évolution de la vue objectivée par une nouvelle prescription médicale et en cas de situations médicales particulières, pour les verres seuls (cf. ci-dessus).
  •  Enfants jusqu’à 6 ans :
    • Principe : une prise en charge par période de 6 mois, en cas d’une mauvaise adaptation de la monture du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur,
    • Dérogations : sans délai, pour les verres, en cas de situations médicales particulières (cf. ci-dessus).

 Application de ces dispositions à compter du 1^er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge effectuées antérieurement sur les périodes indiquées.

 Point de départ de la période de renouvellement : dernière facturation ayant fait l’objet d’une prise en charge de l’assurance maladie obligatoire. La mutuelle  devra s’assurer avant d’effectuer le renouvellement du remboursement de l’absence de toute prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit auprès d’elle.

• AIDES AUDITIVES 100% SANTÉ et hors 100% SANTÉ
  • Principe : prise en charge limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant son acquisition : on entend par acquisition la date de facturation de ladite aide. Le délai court séparément pour chaque aide.
    

Application de ces dispositions à compter du 1^er janvier 2021, en tenant compte des 4 années antérieures.

Point de départ de la période de renouvellement : dernière facturation ayant fait l’objet d’une prise en charge de l’assurance maladie obligatoire.

La mutuelle  devra aussi s’assurer avant d’effectuer le renouvellement du remboursement de l’absence de toute prise en charge au titre d’un contrat responsable souscrit auprès d’elle par l’assuré concerné.

ENTRÉE EN VIGUEUR DE CES NOUVELLES DISPOSITIONS

Le principe général est une application de ces nouvelles dispositions aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020.

Conformément au décret du 11 janvier 2019, le cahier des charges des contrats responsables est modifié en deux temps :

• Adaptation des contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2020 pour l’optique et une partie des soins dentaires prothétiques précisés par arrêté,
• Adaptation des contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1^er janvier 2021, pour les aides auditives et pour l’autre partie des soins dentaires prothétiques.

 Conséquences sur le bénéfice du régime fiscal et social de faveur attaché aux contrats responsables :

• Application des anciens critères des contrats responsables au moins jusqu’au 31 décembre 2019, [à voir si utilité de laisser cette précision, compte tenu de notre portefeuille] et pour les contrats/adhésions en cours au 1^er janvier 2020 (ceux qui ne sont pas calés sur l’année civile), jusqu’à la veille de leur échéance principale,
• De même, concernant les dispositions applicables au 1^er janvier 2021, application des critères des contrats responsables en vigueur au moins jusqu’au 31 décembre 2020, et pour les contrats/adhésions en cours au 1^er janvier 2021, jusqu’à la veille de leur échéance principale.

La circulaire distingue la mise en conformité des contrats individuels et collectifs facultatifs d’une part de celle des contrats collectifs obligatoires d’autre part, liée à celle des actes juridiques de mise en place des régimes par l’entreprise.

Concernant les contrats individuels et collectifs à adhésion facultative non mis en place au sein de l’entreprise par le biais d’un acte juridique formalisé :

• Contrats conclus ou renouvelés jusqu’au 31/12/2019 : maintien des anciens critères jusqu’à la plus prochaine échéance principale du contrat.
  • Exemple : adhésion individuelle à effet du 1^er novembre 2019 (ou renouvelée à cette date) :  maintien des anciennes dispositions jusqu’au 31 octobre 2020, avec une mise en conformité au 1^er novembre 2020.
• Contrats conclus ou renouvelés à compter du 01/01/2020 : mise en conformité au nouveau cahier des charges en vigueur à leur date de souscription ou de renouvellement.
  • Exemple : contrat souscrit ou renouvelé au 1^er juillet 2020 : adaptation au cahier des charges en vigueur à cette date (optique et une partie des prothèses dentaires) et nouvelle adaptation à compter de l’échéance principale suivante, soit au 1^er juillet 2021 pour les aides auditives et l’autre partie des prothèses dentaires.
• Contrats conclus ou renouvelés à compter du 01/01/2021: adaptation au nouveau cahier des charges, sur l’ensemble des postes concernés, à la date de souscription ou de renouvellement.

Concernant les contrats collectifs obligatoires et facultatifs mis en place au sein de l’entreprise par un acte juridique  formalisé (accord collectif, accord référendaire, ou Décision Unilatérale de l’Employeur- DUE-) :

L’instruction précise que la conformité avec le cahier des charges du contrat responsable est appréciée au regard de l’acte instituant les garanties au sein de l’entreprise : accord d’entreprise, accord référendaire, ou décision unilatérale de l’employeur, et, à défaut d’acte conclu ou pris au niveau de l’entreprise, au regard de la CCN ou de l’accord de branche directement applicable.

Un contrat conclu sur le fondement d’un accord d’entreprise, d’un accord référendaire ou d’une DUE, conforme au nouveau cahier des charges du contrat responsable mais qui ne serait pas conforme à un accord de branche ou une convention collective ne remettra pas en cause le bénéfice du régime fiscal et social de faveur attaché aux contrats responsables.

• Principe : Les actes juridiques de mise en place doivent être adaptés au 1^er janvier 2020 et au 1^er janvier 2021 au nouveau cahier des charges du contrat responsable afin que les entreprises puissent bénéficier des exonérations de cotisations de Sécurité sociale.
• Dérogation : Par exception, afin de tenir compte des délais inhérents à toute négociation collective, le bénéfice du cadre fiscal et social de faveur ne sera pas remis en cause si la CCN ou l’accord de branche directement mis en œuvre par l’entreprise, l’accord d’entreprise ou référendaire ne sont pas modifiés au 1^er janvier 2020, dès lors que le contrat collectif est, quant à lui, mis en conformité à cette date avec la nouvelle règlementation en vigueur.
  Ce qui n’empêche pas que les partenaires sociaux ou l’employeur restent tenus par l’obligation de renégociation, prévue par la loi, laquelle doit aboutir dans les meilleurs délais.
  A noter que la DUE n’étant pas visée par cette dérogation, elle devrait être mise en conformité au 1^er janvier 2020.
  A noter toutefois, que la circulaire précise que l’acte juridique n’a pas à être modifié par l’employeur dès lors que l’acte opère par renvoi :
  • Au cahier des charges du contrat responsable,
  • Ou aux garanties du contrat d’assurance souscrit par l’employeur.

Il est en effet considéré que le contrat d’assurance étant lui-même mis en conformité, l’acte juridique de mise en place est réputé être mis en conformité. L’entreprise peut ainsi continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux attachés au financement de son contrat Frais de santé.

Aussi, une DUE qui, dans sa clause consacrée aux garanties mises en place, préciserait notamment que :

• Les garanties proposées aux salariés relèvent de la seule responsabilité de l’assureur et n’engagent pas l’employeur,
• qu’elles figurent en annexe de l’acte juridique, à titre purement informatif,
• les garanties sont conformes au cahier des charges tel que prévu à l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale et que toute évolution de ce dernier est répercutée « automatiquement » sur les garanties Frais de santé mises en place, pourrait, sur la base de cette disposition de la circulaire, ne pas être modifiée, dans le cadre de la mise en œuvre du 100% santé et du nouveau cahier des charges des contrats responsables.

A cet égard, la rédaction de l’acte juridique doit être regardée de manière attentive, afin de savoir si une modification s’impose ou pas.

En toute état de cause, l’information et consultation du CE (ou CSE) reste, dans ce cadre, obligatoire.