100 % Santé

03/07/18 - Article - SMI

Désormais, le Gouvernement a fait du «  100 % Santé », autrement appelé « Reste À Charge 0 », l’une de ses priorités pour les réformes des mois à venir.

L’objectif ?

Que d’ici 2022, chaque contrat complémentaire santé comporte « un panier de soins » intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires santé, le fameux « panier reste à charge zéro » de sorte à faciliter l’accès aux soins. Ce qui implique de demander un effort à l’ensemble des acteurs, aux professionnels de santé, mais aussi à l’Assurance Maladie et aux organismes complémentaires.

La mise en œuvre de ce « panier de soins » conduira alors, à moyen terme, à la modification de l’expression et du montant des garanties prévues au contrat d’assurance, afin de tenir compte des nouvelles conditions posées par l’Assurance Maladie.

Les postes concernés ?

  • L’optique (monture et verres)
  • Les audioprothèses
  • Les prothèses dentaires

Afin de préciser le contour du « 100% Santé » pour chacune de ces 3 filières, des négociations ont été organisées entre les différentes organisations professionnelles concernées et le Ministère de la Santé. Parallèlement, la FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française), représentant une grande partie des mutuelles, donte SMI, est elle aussi pleinement impliquée dans ces travaux, en organisant à cette fin différents ateliers avec ses mutuelles adhérentes, des associations d’usagers ou encore les professionnels de santé, tout en participant également aux réunions techniques mises en place par les pouvoirs  publics sur ces thèmes.

A ce stade des négociations qui sont en voie d’achèvement, où en sommes-nous aujourd’hui ?

Pour l’optique :

La mise en place du « RAC 0 » passe par une nécessaire révision de la nomenclature Optique. A ce titre, un projet de modification a été publié au Journal Officiel du 28 avril dernier, qui définit des équipements optiques remboursables par l’Assurance Maladie et leurs conditions de prise en charge.

Par ailleurs, a été également publié au Journal Officiel du 21 juin 2018, un avis de projet de modification des tarifs et prix limite de vente (PLV) des lunettes dans le cadre de la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie.

 3 enjeux selon la Direction de la Sécurité sociale :  

  • Une nomenclature plus claire, permettant la mise en place d’une tarification adaptée et un suivi plus fin du marché,
  • Une nomenclature plus opérationnelle, avec la prise en compte du « 100 % Santé »,
  • Une nomenclature plus qualitative, avec l’intégration de standards de qualité (norme ISO).

Les équipements optiques remboursables pourront être selon leur typologie à « 100 % Santé » ou «  à prix libres ».

L’accord du 13 juin 2018 conclu entre les professionnels de l’optique et le Ministère de la Santé prévoit ainsi :

Equipements « 100% Santé »  (classe A) :

Verres :
Une qualité minimale  anti-reflets, anti-rayures, anti-UV et amincissement

Montures :
Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents présentés dans les points de vente.
Un tarif maximal de lunettes (monture + verres) à 105 € dont 30 € de monture en cas de myopie modérée.
Une participation plus importante de l’Assurance Maladie obligatoire

Equipements à prix libres (classe B) :

Des tarifs libres.
Des tarifs de remboursement de Sécurité sociale diminués
Contrats responsables :  Une diminution du plafond de prise en charge de la monture par les organismes complémentaires : 100 € au lieu des 150 € aujourd’hui

A noter également :

  • Une fréquence de prise en charge par l’assurance maladie qui serait ramenée de 2 ans à 1 an dans certains cas :
    • Enfants âgés de moins de 16 ans (monture et verres)
    • Evolution de la correction (au moins 0,5 dioptries) justifiée par une prescription médicale ou adaptée par l’opticien, pour les enfants de plus de 16 ans et les adultes,
  • Aucun délai de renouvellement dans les cas suivants :
    • Evolution de la correction justifiée par une prescription médicale ou adaptée par l’opticien pour les enfants de moins de 16 ans,
    • Evolution de la correction liée à des situations médicales particulières : glaucome, cataracte, DMLA, amblyopie etc…
  • Pas de prise en charge en cas de perte ou de casse (monture garantie par l’opticien pendant 2 ans)
  • La remise d’un devis au patient comportant au moins une offre de classe A (Equipements « RAC 0 »)

Le calendrier retenu ?

Une obligation de prise en charge par les organismes complémentaires et une mise en place du devis en 2020.

Pour les audioprothèses :

Les négociations entre la Direction de la Sécurité sociale et les professionnels de l’audioprothèse tenues ces dernières semaines a donné lieu à la signature d’un protocole d’accord en date du 13 juin.

L’enjeu du 100 % Santé en audioprothèse ?

  • Améliorer le taux d’équipement des assurés

 Que prévoit l’accord ?

  • Une révision de la nomenclature des audioprothèses, avec l’intégration de deux classes d’aides auditives :
    – Classe I – « RAC 0 »
    – Classe II – « RAC maîtrisé »

A cet égard, l’avis de projet de modification des tarifs et prix limites de vente (PLV) publié au JO du 21 juin dernier vise également les audioprothèses.

  • Une augmentation de la prise en charge par l’assurance maladie avec la revalorisation de la base de remboursement pour les adultes, avec une mise en œuvre progressive
  • Une fréquence de renouvellement de prise en charge de 4 ou 5 ans.

L’accord du 13 juin 2018 conclu entre les professionnels de l’audioprothèse et le Ministère de la Santé prévoit ainsi :

Equipements « 100% santé »  (classe A) :

  • Tous les types d’appareils sont concernés
  • 30 jours minimum d’essai
  • 4 ans de garantie
  • 3 options possibles : connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent etc…

Un plafonnement des tarifs (avec une augmentation de la base de remboursement de l’Assurance Maladie) :

  • 2019 : Baisse moyenne du « RAC » pour l’assuré de 200 € par oreille (Assurance maladie et complémentaire)
  • 2020 : Baisse moyenne du « RAC » pour l’assuré de 250 € par oreille (Assurance maladie et complémentaire)
  • 2021 : Equipements garantis sans « RAC »

Equipements à prix libres  (classe B) :

  • Base de remboursement de l’Assurance Maladie identique à celle du 100 % Santé, mais qui serait doublée,
  • Tarifs libres
  • Dispositif conjoint, avec la profession, du contrôle de l’évolution des tarifs : imposition d’un prix limite de vente en cas d’évolution trop importante
  • Prise en charge par les organismes complémentaires (contrats responsables) limitée à 1700 € par oreille (l’Assurance Maladie comprise)

Pour les prothèses dentaires :

La définition des tarifs plafonds des actes du panier de soins «  100 % santé » a été réalisée dans le cadre de la négociation tripartite (Assurance maladie, UNOCAM et organisations professionnelles) de la nouvelle convention dentaire.  Celle-ci a été signée par deux sur les trois syndicats représentatifs de la profession, ainsi que par l’UNOCAM.

 L’enjeu du « 100 % Santé » pour les prothèses dentaires ? 

  • Diminuer le renoncement aux soins prothétiques.

 Que prévoit la nouvelle convention dentaire ?

  • Un plafonnement des tarifs des prothèses dentaires, prises en charge à 100 % pour le panier de soins dits «  essentiels » (« 100 % Santé »), mis en place à compter de 2019 avec des plafonds dégressifs jusqu’en 2021.
    • Une revalorisation progressive des soins dentaires conservateurs par l’Assurance Maladie à compter de 2019.

Quel calendrier ?

Une entrée en vigueur au 1er janvier 2020 pour certains soins et au 1er Janvier 2021 pour les autres prothèses entrant dans le panier 100% santé.

3 paniers de soins retenus , selon le matériau utilisé et la localisation des dents :

Panier de soins dit « essentiels » – 100 % Santé :

Comporte notamment :

  • les couronnes céramiques pour les dents visibles et hors molaires,
  • les couronnes et bridges métalliques,
  • les couronnes transitoires,
  • les inlays cores,
  • etc.

Panier de soins dit « Reste à charge modéré »

25 % des actes prothétiques pratiqués :

  • Des tarifs plafonnés
  • Un remboursement non intégral des organismes complémentaires.

Panier de soins dit « essentiels » – 100 % Santé :

30 % des actes et honoraires prothétiques pratiqués, comportant, notamment, l’implantologie.